9·24盘州煤矿起火事故

2023年9月24日贵州省盘州市盘关镇发生的事故

2023年9月24日7时48分30秒，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿（以下简称山脚树矿）采一区1200运输平巷发生一起重大火灾事故，造成16人死亡，3人受伤，直接经济损失4233.82万元。

事故介绍

基本情况

事故单位情况

山脚树矿位于贵州省盘州市盘关镇境内，为贵州能源集团贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称精煤公司）分公司，省属国有煤矿。矿井规模为310万吨/年，事故发生前处于正常生产状态，证照齐全有效。

贵州盘江精煤股份有限公司情况

贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称“精煤公司”）隶属于贵州能源集团有限公司。精煤公司现有山脚树矿、月亮田等10处煤矿。2022年7月19日，精煤公司换发营业执照，有效期至永久，法定代表人朱某某。

贵州能源集团有限公司情况

2023年3月18日，贵州省人民政府决定撤销贵州盘江煤电集团有限责任公司，组建贵州能源集团有限公司。党委书记、董事长胡某某，党委副书记、副董事长、总经理兰某某。公司设置安全环保部、煤炭事业部等9个经营管理机构，管理精煤公司等13家二级企业。

发生经过

2023年9月24日零点班，全矿入井331人、升井315人（含3名受伤人员，下同），其中采一区入井110人、升井94人。

9月23日22时，采一区值班区长李某某（遇难者）主持召开采一区调度会并安排当班工作。其中：采煤队出勤17人，到211016采面回采作业；保运三队出勤5人，负责岗位范围的输送带巡视；打钻二队出勤9人，主要负责钻孔施工。

9月24日7时48分，输送带司机喻某某清理1200运输平巷三部输送带浮煤时，输送带停止了运行，随后喻某某到215运输石门四部输送带机头处打电话向采一区调度室询问输送带停机的情况，在调度室的保运三队队长封某某安排喻某某叫人到211016运输巷处理211016运输巷二部输送带断带，挂断电话后，喻某某发现烟雾沿着第四部输送带从机尾处涌出。

8时11分、13分，输送带司机管某某、电工许某某先后在井下分别向采一区调度室调度员杨某某汇报井下出现烟雾，杨某某均让他们查看原因，未下达撤人指令。

8时15分，采一区调度室主任王某某在采一区调度室看到视频监控中1200运输平巷二部机尾、1813输送带机头、216运输北石门机头的图像是黑色的，像是烟雾。随后打电话给211016采面运输巷二部机头当班带班副区长李某某询问情况，并通知其看情况撤人。随即向在旁边会议室开会的采一区区长解某某汇报了211016运输巷等地方有烟雾的情况，解某某怀疑是电缆“放炮”引起的，就让王某某撤出211016采面的人员，并安排副区长黄某某入井处理，随后继续组织党某某、李某某等人开会安排10月份生产计划。

8时21分，王某某再次打电话给211016采面运输巷二部输送带机头李某某，让其了解采面情况并顺着巷道跑出来看一下烟雾来源，李某某回复王某某采面电话没人接，还没找到采面的人，让王某某先打电话寻找采面的人。

8时24分，211016采面当班瓦检员刑某某（遇难者）在211016采面运输巷二部输送带机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的杨某某通知其撤人。

8时27分，带班队长余某某（遇难者）在211016采面运输巷转载机机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的王某某通知其撤人。

8时28分，王某某用手机向矿调度员张某某汇报，211016运输巷有烟进去，已经安排撤人，同时让张某某通过矿调度电话打电话给采一区调度询问具体情况，张某某要求停电撤人，并向矿调度主任饶某某汇报了该情况。随后，饶某某到旁边会议室向正在开会的矿级领导进行了汇报。

8时33分，矿长候某某、党委书记王某某等矿级领导到矿调度室了解相关情况并安排撤人。期间矿调度员胡某某一直向211016运输巷范围内的四部电话轮流拨打，但是无人接听。

8时38分，许某某在1200运输平巷二部输送带中部溜子机头打电话给王某某，汇报“1200运输平巷115号H架输送带往里着火了”。在采一区调度室的解某某接报后随即带着严某某、谭某某等下井抢险。8时40分，杨某某向矿调度汇报，矿调度员将井下输送带着火的情况分别向候某某等矿领导进行了汇报，候某某安排全矿撤出井下作业人员。

逃生情况

8时21分许，李某某在接到采一区调度室通知后高喊“快撤人，外面有烟子进来了”，龙某某、封某某听到后开始逆着风流往外跑，边跑边佩戴好自救器，通过摸着输送带纵梁管走、爬上输送带挪动等方式，进入211813运输巷外段新鲜风流中获救。

8时23分许，支架工任某某走到211016运输巷二部输送带机头后感到烟很呛人，便打开并佩戴好自救器往前走，走到216运输北石门与211213运输联巷岔口附近，感觉自救器发烫，呼吸困难，就摘下自救器走了几步后晕倒在211213运输联巷开口往里约2m处水沟里。

8时25分许，在216回风斜巷回风联巷的打钻工杨某发现烟雾后，佩戴自救器经216回风北石门、216轨道联巷，到达了1200集中轨道平巷新鲜风流中获救。其余17人被困（任某某于11时20分被救护队员搜救脱险）。

报告情况

9时36分，候某某向精煤公司副总经理杨某某汇报“初步判断1200运输平巷机尾输送带着火了，已经通知撤人了，还在核实情况”。9时39分，向精煤公司董事长、总经理朱某某汇报事故情况。

11时28分，井下救护队打电话至采一区调度室汇报“李某某已经抬出来，没有生命体征”，公司副总经理麻某某、副总经理杨某某、矿长候某某均在采一区调度室知悉该信息。

13时31分，井下救护队向采一区调度室汇报：被困17人已全部找到，1人脱险，16人无生命迹象。

13时32分，在得知井下汇报人员伤亡情况后，经麻某某口述，旷某某记录“我矿1200运输平巷二部输送带机尾往外约60m处着火（现火已灭），造成211016采面16人被困，现正在组织搜救”的事故汇报信息，经杨某某审核，朱某某同意后，逐级上报了事故信息。

13时43分，饶某某向精煤公司调度汇报，被困17人，1人受伤升井，16人遇难。接完电话后调度员任某打电话给朱某某汇报说：“已经确定16人牺牲，怎么汇报”，然后朱某某让任某请示杨某某，杨某某又让任某请示公司通防副总工程师旷某某，任某未再请示，杨某某也未向任某回复。

13时47分，矿长候某某打电话向盘州市能源局局长彭某某汇报经朱某某同意的事故信息。

13时47分，矿安检科人员以微信方式向国家矿山安全监察局贵州局执法一处值班同志汇报了同样事故信息，执法一处值班同志于13时53分向贵州局值班室报告了事故信息，贵州局值班室在电话核实后，于14时11分分别向国家矿山安全监察局、贵州省委、省政府值班室进行了报告。

14时20分，精煤公司向盘州市能源局进行了汇报。

14时28分，盘州市能源局向各级部门进行了报告。

事故发生后，山脚树矿和精煤公司没有在规定时限内如实报告事故情况，存在迟报、谎报事故情况。

直接原因

1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦升温，高温的托辊点燃煤粉，引燃停止运行的非阻燃输送带产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒死亡。

事故伤亡

截至2023年9月28日，事故已造成16人遇难。

事故处置

救援情况

经矿山救护队施救，火已扑灭，出事工作面温度和气体恢复正常。

2023年9月24日，六盘水市盘州市盘关镇山脚树煤矿事故发生贵州省委、省政府立即对救援工作作出部署。省委书记徐麟作出批示，省长李炳军赶赴现场指挥救援。六盘水市和省有关部门成立现场指挥部开展救援工作。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李强和副总理张国清、应急管理部部长王祥喜、国家矿山安全监察局局长黄锦生、贵州省委书记徐麟、省长李炳军分别作出重要批示，就抢险救援、善后处置、事故调查、追责问责等工作提出了明确要求。国家矿山安全监察局局长黄锦生、副局长张瑞庭、贵州省省长李炳军、副省长郭锡文分别于当日率工作组赶赴现场指导抢险救援工作及善后处置等工作。

挂牌督办

2023年9月25日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》等有关规定，经贵州省人民政府批准，成立了贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“9·24”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由国家矿山安全监察局贵州局牵头、局长王韶辉任组长，省能源局、应急厅、公安厅、总工会派员参加，全面开展事故调查工作，并聘请有关专家参与事故调查。贵州省纪委监委成立了追责问责组，介入事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、模拟实验、调查取证、查阅资料、综合分析、专家论证等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质、责任人、责任单位以及责任事实，提出了对有关责任人、责任单位的处置建议。针对事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措施和改进工作的建议。

2023年9月25日早间，盘江股份发布公告称，为吸取事故教训，公司立即组织所属煤矿开展安全大检查，切实采取有效措施，确保安全生产。国务院安委会决定，对该起事故查处进行挂牌督办，彻查事故原因，依法依规严肃追责问责。

2023年11月9日，盘江股份发布公告通报，公司山脚树矿于11月8日收到贵州省能源局《行政处罚决定书》，根据相关规定，盘州市能源局责令山脚树矿停产整顿，停产整顿时间：2023年10月12日至2024年1月11日，并请示贵州省能源局暂扣山脚树矿《安全生产许可证》。

暴露问题

（一）山脚树矿安全生产主体责任落实不到位

（二）精煤公司安全管理不力

（三）贵州能源集团有限公司未认真履行安全生产管理职责

（四）有关部门监管不严不实

（五）地方党委政府失管失察

处理建议

2024年9月24日，贵州省召开山脚树煤矿“9·24”重大火灾事故警示教育视频会。国家矿山安全监察局贵州局有关负责人在会上通报了“9·24”重大火灾事故调查处理情况，共对75名责任人员进行追责问责。其中，涉嫌犯罪被移送司法机关立案查处12人；给予行政处罚、纪检监察机关追责问责人员63人，这63人中，煤矿及其上级公司49人，县级监管部门6人，市级监管部门4人，地方党委政府4人。

国家矿山安全监察局贵州局依法对山脚树矿罚款1500万元，暂扣其《安全生产许可证》，将其纳入严重失信主体名单，撤销其一级标准化矿井等级。同时，经国务院安委办同意，根据贵州省委、省人民政府安排，责令山脚树矿向贵州盘江精煤股份有限公司作出书面检查，在系统内进行通报；责令贵州盘江精煤股份有限公司向贵州能源集团作出书面检查，在系统内进行通报；责令盘州市能源局向盘州市政府作出书面检查并切实整改；责令盘州市委、市政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查并切实整改；责令六盘水市能源局向六盘水市政府作出书面检查并切实整改。

在警示教育视频会上，与会人员观看了山脚树煤矿“9·24”重大火灾事故警示教育片，相关单位作反思发言。贵州省能源局、贵州省应急厅、国家矿山安全监察局贵州局就吸取事故教训、推进矿山安全治本攻坚三年行动等工作进行安排部署。共有2800余人通过视频参会。

行政处罚

2024年9月26日，盘江股份公告称，近日，公司所属山脚树矿收到了《国家矿山安全监察行政处罚告知书》，因此前重大事故，拟被罚1,500万元。告知书显示，山脚树矿对该起事故负有责任，拟对其处1,500万元罚款的行政处罚。

涉事煤矿

贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿成立于1998年，位于贵州省六盘水市，是一家从事煤炭开采和选洗业为主的企业。

2018年4月18日14时40分，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿采一区211813采面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失90.5556万元。事故发生后，包括矿党委书记在内12人被罚款，死亡矿工违章在机道内行走，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2023年5月19日，该公司曾因安全生产违法被盘州市能源局罚款6.8万元，处罚事由为煤矿未按照安全风险分级采取相应的管控措施，1100运输大项（采二段）掘进工作面掘进过程中割穿裂隙，裂隙瓦斯涌出导致甲烷传感器T1超限。

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