HIV脑病

病症名称

HIV脑病又称为艾滋病-痴呆综合症，HIV脑病含HIV本身引起的中枢神经系统（CNS）改变和巨细胞病毒引起的脑病等，诊断前应进行全面的体检和神经系统的实验室检查，如电解质、肾功能、甲状腺功能、维生素B12和叶酸水平、脑脊液（CSF）生化和微生物学检查（包括PCR）、性病实验室检查（VDRL）、细胞学检查，头颅磁共振成像（MRI）最好能应用钆（gadolinium）或双倍和延迟的电子计算机成像等。

临床表现

典型的HIV脑病发生于AIDS晚期与全身系统性疾病同时出现。但极少数情况下是AIDS早期的表现，甚至是惟一表现。脑病的临床特征为隐袭性智力减退，此外还有乏力、懒惰、头痛、孤独和性功能减退。有时这些异常突然发生并可快速进展，且有遗忘、注意力不能集中、工作能力下降等。阅读能力下降常是最早的主诉，病人也常被诊断为忧郁症。无典型的烦躁不安，睡眠障碍也不多见，但常有局灶性或全身性抽搐。

HIV脑病和恶病质、脱发、脂溢性皮炎、全身淋巴结病等都是AIDS晚期的标志。智力检查所见与皮质下痴呆相一致。两眼迅速扫视和随物运动等眼球活动异常也很多见。面部表情丧失、声音变低呈单音调。精细运动缓慢且不准确。病人智力减退、姿态不稳、缓慢而笨拙的步态、发声改变等都证明HIV脑病是皮质下痴呆。

疾病简介

AIDS报道后不久，即发现本病会进行性发展为痴呆，本病曾有许多名称，包括亚急性脑炎、AIDS痴呆综合征、HIV脑病，近来称为HIV?相关性主要感知/运动异常。本病精确的发生率尚不清楚，美国疾病控制中心（CDC）报道，2.8%的成人和5.3%的儿童以HIV脑病的表现起病，确诊为AIDS时有4.0%的病人表现有HIV脑病。HIV脑病在AIDS患者中每年的发生率为7%～14%，AIDS死亡时有1/3表现为痴呆。有研究表明由于应用了齐多夫定，HIV脑病的发生率已明显下降，而另一些研究却认为HIV脑病的发生率仍保持不变。尸检病理改变与HIV脑病的临床一致性各家的统计差别较大，但都认为有脑病病理改变者的比例高于临床表现。? HIV感染者是否早期就有较轻程度的认知障碍问题，目前仍有争论。运用神经生理和电生理的方法对部分早期病人进行研究发现，认知障碍的发生率高于对照组，然而，大系列前瞻性纵向研究显示其发生率并不高于对照组。有轻微认知障碍者是否预示着会发展为HIV脑病尚待于进一步研究。

疾病病理

HIV脑病的病理改变是以脑沟增宽、脑室扩大为特征的脑萎缩，也会出现脑膜纤维化。组织病理的标志是病毒所导致的由细胞融合的多核巨细胞，此种细胞虽具特征性，但仅在50%的病人中出现。而组织学上最常见且具有鉴别诊断意义的是白质变灰，伴有星状细胞增生性反应，见于周围血管分布区域。在脑室周围和白质中央也可见髓磷脂改变。白质苍白现象虽常见于脱髓鞘病变，但血脑屏障受损后血浆蛋白外渗时也可见到。其他显微镜下改变有小神经胶质细胞结节、弥漫性星形胶质细胞增生和血管周围炎性单核细胞浸润等。也有报道大脑部分区域新皮质变薄和神经细胞数量减少。

脑病1例

患者，男，30岁，因头痛20 d，于2006年10月1日住院。患者近20d来无明显诱因自感剧烈头痛、呈持续性加重，无畏寒发热、恶心、呕吐、抽搐、偏瘫、晕厥、眩晕、耳鸣、眼痛、眼胀等。查体：T 36.5℃，P 74次/min，R 18次/min，BP 120/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般状况差，神清，步入病房，急性病面容，皮肤黏膜未见黄染，口唇无发绀，五官端正，浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性口罗音，心界不大，心率 74次/min、律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肌卫(-)，肝、脾肋下未扪及，未触及包块及结节。脊柱四肢无畸形，各关节活动未见异常，肌力正常，双下肢无水舯。生理反射正常，病理反射未引出。急查床旁心电图：窦性心律，心电图正常。头颅螺旋CT示：左颞叶、额叶，右颞顶叶部多发性低密度影，考虑脑梗死改变。追问病史：患者既往(10多年)有吸毒史。查血清中抗?HIV抗体呈阳性。故转上级医院进一步诊治，确诊为艾滋病。

实验检查

脑脊液检查对本病无确诊价值，1/5的患者有单核细胞数增加，一般在50×10/L（500/mm）以下。2/3的病人蛋白增加，一般在2.0g/L（200mg/dl）以下。HIV特异性抗体在鞘内合成及寡克隆带的出现并不预示疾病在CNS的发展，HIV脑病的其他特征性CSF化验有：HIV的p24抗原、β2-微球蛋白、Neoptrin、喹啉酸和肿瘤坏死因子等。但从CS中分离到HIV并非CNS有病变的标志。

影像检查

HIV脑病常见的CT表现为脑萎缩，MRI为白质异常，呈弥散性、相对称性T2加权像密度增高。当这些损害呈斑片状或点状时，易与进行性多灶性脑白质病（PML）相混淆。EEC或其他电生理检查对HIV脑病无诊断意义。详细的神经精神检查对确定病人是否有精神抑郁状态、病变的范围及治疗的效果都具有一定的价值。

治疗方法

无论成人或儿童AIDS患者，应用齐多夫定后会造成HIV脑病加重，此点已经大系列的对照实验所证实。剂量越大损害越严重（>100mg/d）。若出现血液系统毒性则有必要应用促红素或粒细胞集落刺激因子。若病人不能耐受齐多夫定或应用本药无效，常换用二脱氧肌苷、扎西他滨、司他夫定。有学者提出其他抗逆转录病毒制剂如钙通道阻滞剂、N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂等有效，但都没有作对照组实验。

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