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一次性多平面全脊椎楔形截骨术

脊柱外科手术

一次性多平面全脊椎楔形截骨术是属于骨科手术。

手术分类
骨科/脊柱外科手术/脊柱后凸成形术
ICD编码
81.6606
病理介绍
驼背畸形矫正术式过去一般沿用Smith-Petersen单纯椎弓（附件）截骨术，此手术有一定的缺陷，矫形时椎体前方软组织受到牵拉和撕裂，可造成大血管损伤而危及生命。有文献报道，大血管损伤率为30%，致死率为8%～13%。从生物力学观点来看，单纯附件截骨是以椎体后缘为支撑点进行矫形，矫形后附件部位所留间隙合拢，而椎体前部张开，截骨面接触面积小，仍不稳定，易于滑脱而造成脊髓和神经根受压，进而继发畸形，术后遗留腰背痛。
一次性多平面全脊柱楔形截骨方法，使截骨所留的椎体间隙与附件间隙完全合拢，脊柱前缘并不张开，椎前软组织在矫形时所受牵张力分散且很小，所以减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的危险，同时因截骨面接触面积大，也可防止脊柱滑脱及不稳，而且愈合快，矫正效果明显优于其他术式。据文献报道，单平面后方附件截骨，平均矫正度39.3°，矫正率55%，多平面后方附件截骨平均矫正度41.9°，矫正率58%，而一次性多平面全脊椎楔形截骨术，平均矫正度54.8°，平均矫正率75.2%，最大矫正度116°，最小矫正度30°，与上述其他术式相比有显著改进。
截骨后内固定的方法很多，多数学者认为脊柱接骨板固定点少，不能随意调整弧度，单纯用钢丝做固定不牢靠，哈氏棒固定只有纵向支撑力，因力点少固定也不可靠，若用Luque棒做内固定，可依据矫形后脊柱弧度加以调整，使用方便，固定可靠。截骨平面的设计是根据后凸部位及角度大小设计而定，每一楔形截骨底边长1cm，可矫正10°，一般底边长3cm左右，即每处楔形截骨可矫正30°左右，后凸40°者，可做一处截骨，40°～80°者做两处截骨，80°以上者做三处截骨。
适应症
一次性多平面全脊椎楔形截骨术适用于：
1.对青年人后凸畸形者，手术适应证可放宽，后凸影响外观，可行手术矫正。
2.脊柱后凸伴有椎管狭窄者，在做脊髓减压同时，可一次性行脊柱截骨矫形术。
术前准备
1.备特制可调式脊柱截骨床架。
2.备特制脊柱截骨器械。
麻醉和体位
开放硬膜外麻醉或全麻。开放硬膜外麻醉是以后凸顶点为中心，先做局麻，取后正中切口逐层切开，显露棘突、椎板及两侧关节突，将欲截脊柱之棘突大部及下一棘突小部，连同棘上、棘间韧带楔形截除，再做一直径0.5cm小洞，向头端插入硬膜外插管于硬膜外腔内4cm，确认插管在硬膜外腔后，向插管内注入1.33%利多卡因，0.16%丁卡因及0.1mg肾上腺素混合液10ml，同法向尾端注入等量混合液，麻醉生效后方可行截骨术。俯卧于可调式脊柱截骨床架上。
手术步骤
手术步骤手术相关解剖
1.切口
后正中切口，依次切开皮肤和皮下组织。
2.显露椎板
以后凸顶为中心向上下两端显露棘突、椎板及两侧关节突。
3.截骨
以腰2脊椎楔形截骨为例，暴露胸12～腰4的棘突、椎板、小关节突及腰2横突，先截除腰2～3棘上韧带3cm，中心部对准腰2横突连线、棘间韧带及腰3棘突的上部。用宽骨刀按截骨宽度及倾斜角度，在椎板上做出截骨印痕，然后用骨刀继续凿入，每次进度不可太深，锤击力量不可过大过猛，以免震动太大。一面凿一面取出碎骨片。当凿到一定深度时，可见黄韧带深层组织，此时锤击时更应轻柔，以免失手伤及脊髓，待黄韧带顶部发现有小裂孔或硬膜外脂肪时，可用锐刮匙扩大刮除，待能用神经剥离器伸入小孔时，即游离硬脊膜，逐步用椎板咬骨钳咬除椎板及黄韧带，显露硬膜外腔，在凿除椎弓、小关节突之前，用神经剥离器仔细剥离硬膜外组织，以免损伤椎管内静脉丛。有出血时，可用脑膜棉片压迫止血，切忌电灼或盲目钳夹止血。用特制的脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧，截除本侧的腰椎弓根下2/3、下关节突、横突及腰3上关节突小部，此时于椎弓外侧行骨膜下剥离达椎体外侧。同时应当分离腰2神经根，扩大腰2神经根管，操作中切勿伤及神经根。
在凿除椎弓根下部2/3及关节突后，椎体后缘即显露清楚，用神经剥离器分离脊髓前部的椎体后缘，用椎体剥离器于椎体外缘行骨膜下剥离至椎体前缘，剥离时应双手操作，特别小心，不能超出骨膜下，以防伤及椎前大血管。用脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧3mm左右，开始行椎体楔形截骨，再次确定截骨方向及截骨宽度，用椎体截骨凿，小心截除同侧楔形范围内的椎体后3/4。骨面出血可用纱布或明胶海绵压迫止血。用同样方法截除对侧的附件及椎体后3/4。两侧截骨应保持在同一平面，使截骨宽度和深度一致，截骨面应光滑平整，不遗留骨嵴。截除残留在脊髓前方的椎体后缘骨质时，需用特制的L形椎体截骨凿，把中线外侧骨质完全切除，放置骨凿时，应稳、准、轻、巧、切勿伤及脊髓。
根据驼背严重程度，即Cobb角大小，可做两处或三处截骨，可截除胸12、腰2、腰4，截骨完毕后，缓慢放平截骨床架，后凸畸形即自行慢慢伸直，若截骨面对合不严，可持续轻轻按压后凸顶点处，使其对合。
4.内固定及关闭切口
各截骨面均对应合拢后，用Luque棒做内固定。也可用椎弓根螺钉系统做内固定彻底止血，等渗盐水冲洗切口，用截骨取下的碎骨块行植骨融合，留置负压引流管，依次缝合切口。
术中注意要点
1.为减少术中出血，可应用肾上腺素盐水行皮下和椎旁组织内注射。
2.术中以第12肋为定位标记，确定截骨平面。
3.一般应选择腰2以下截骨，因该部位是马尾神经，且椎管粗大，故安全性大。
4.截骨宽度的确定 楔形截骨底边长度，一般每个截骨节段以不超过3cm为宜。截骨底边过长，可使截骨间隙不易合拢，且易造成脊柱滑脱，损伤脊髓及神经根。
5.在显露椎管时应小心操作，每次凿入深度不宜超过1mm，以防损伤脊髓。
6.截骨间隙对合前，应把断面椎板内板做穹隆样潜式凿除，以扩大椎管腔，防止嵌压脊髓。
7.截除椎弓根时，须做神经根管再造术，以防压迫神经根。
8.切除椎弓根不可>2/3，以免脊柱不稳，甚至脊柱滑脱。
9.椎管内静脉丛出血较多，可用棉片或明胶海绵压迫止血，切忌盲目钳夹止血。
10.驼背畸形重，病程长的病人，往往有硬膜和椎板内板骨膜粘连，若在剥离时发生硬膜撕裂，应即行修补，防止发生脑脊液漏，有时硬膜破损大，需用筋膜片修补。
11.截骨完毕，放平矫形床时不宜过快，以防脊柱滑脱，如对合不紧密，可缓慢向前推压，至对合满意为止。
12.内固定宜行椎板下穿钢丝，Luque棒内固定，在穿过钢丝时，需注意勿损伤硬膜或脊髓。
13.对于结核或先天性驼背，应行全脊椎截骨，即将楔形截骨顶点截至椎体前缘。
术后处理
1.术后搬动病人时，应保持躯体轴线搬运，因这时病人肌肉松弛，截骨处易移位。
2.对全麻病人须注意保持呼吸道通畅，注意血压及呼吸情况。
3.术后常规禁食，若无胃肠道反应，可于术后2～3d进食。
4.应用广谱抗生素，以预防感染。
5.术后2周拆线，4周行石膏背心固定，然后可下床活动，半年后改用钢架背心支具，1年后解除支具固定。
并发症
1.尿潴留
因术后腰部后伸，可能牵拉腰交感神经干，引起膀胱张力减低，出现尿潴留。可行针刺疗法促进排尿或行留置导尿，一般2d后即可恢复。
2.腹壁疼痛
由于脊柱伸直，腹壁牵拉紧张而产生疼痛，脊柱后凸矫正病人中约70%有此症状，经过对症处理，一般1～7d症状逐渐消失。
3.腹胀
重症驼背者几乎全部出现此并发症，原因是肠系膜血管及交感神经干受到刺激、震荡、牵拉所致，使肠蠕动减慢，肠内积气，致使消化系统功能减退。处理方法可给予针刺、艾灸或按摩疗法。急性胃扩张发生率不高，只在严重患者中偶尔发生。应及时行胃肠减压，1周内可治愈。
4.切口边缘皮肤坏死
主要原因是术中上自动牵开器时间过长，术后仰卧于硬板床上，切口受压时间长所致。预防办法是术中适时放松牵开器，术后卧于垫有薄海绵垫的床上。
5.Luque棒上端穿破皮肤
主要原因是由于Luque棒上端术中没有按生理弯曲预折，加之钢丝固定不牢所致，故术中要注意将棒预折成适当弧度，仔细用钢丝固定。出现此情况后可进行再次手术修整。
6.驼背复发
原因是自行过早地拆除石膏，预防办法是向病人讲清石膏背心及钢架背心固定的重要性，待到截骨面愈合后再拆除石膏。
7.脊髓受压致不全瘫
多为结核性驼背病人，其后凸为角状后凸，加之畸形多年，若术中矫正过大，脊髓易折叠受压，一经发现此并发症，应立即处置。结核性驼背多在胸段，此段椎管较窄，矫正度不宜过大，若驼背严重，可行二次手术矫正，第1次截骨后要牵引脊椎，达到效果时再行内固定植骨融合。
8.脊椎滑脱致全瘫
多为截骨过多所致，尤其是楔形顶部即椎体前1/4截除过多。出现临床症状后，要及时摄X线片检查，一经确诊立即手术处理。一般认为，驼背矫正度不宜过大，一个平面不要超过45°，若超过则易滑脱。
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