丁型肝炎病毒

肝炎病毒

1977年意大利学者Rizzetto用免疫荧光法在慢性乙型肝炎病人的肝细胞核内发现一种新的病毒抗原，并称为δ因子(delta agent)。它是一种缺陷病毒，必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助下才能复制增殖，现已正式命名为丁型肝炎病毒 (hepatitis D virus,HDV)。

流行病学

流行病学调查表明，HDV感染呈世界性分布，但主要分布于南意大利和中东等地区。其传播方式主要通过输血或使用血制品，也可通过密切接触与母婴间垂直感染等方式传播。高危人群包括药瘾者及多次受血者。

由于各地区HDV感染的发病率、检测率不一，检测手段的灵敏度、特异度参差，不同研究对于丁型肝炎的流行率统计结果不尽相同。近年发表的几篇大型Meta分析显示，目前全球HDV感染者总数约为1200万~6000万，甚至可能达到7200万，HDV流行率在总人群中为0.16%~0.8%，在HBsAg阳性人群中达到4.5%~13%，颠覆了既往人们普遍认为丁型肝炎发病率低的看法。

临床表现

动物实验与临床研究表明，HDV的感染需同时或先有HBV或其他嗜肝DNA病毒感染的基础。HDV与HBV的同时感染称为共同感染（coinfection）；发生在HBV先感染基础上的HDV感染称为重叠感染 (superinfection)。许多临床表明，HDV感染常可导致HBV感染者的症状加重与病情恶化、因此在暴发型肝炎的发生中起着重要的作用。例如 HBsAg携带者重叠HDV感染后，常可表现为急性发作，病情加重，且病死率高。

实验表明：丁肝的临床表现与丁肝病毒的感染方式有关，不同的感染方式，表现也就有差异。

1、丁肝病毒和乙肝病毒一起感染。

（1）急性丁肝病毒的相关性肝炎，其临床及生化特点与乙肝相似，症状轻，肝组织损害也不太严重，偶尔可见两次转氨酶高峰，但是最后可痊愈。

（2）暴发型肝炎，临床症状及肝损害相对于前者严重，且病死率很高。这是因为急性乙肝病毒血症时间延长，乙肝病毒复制逐渐增多从而为丁肝病毒复制提供了良好条件。在这种情况下丁肝病毒引起的肝损伤程度就会很严重，加之乙肝病毒引起的肝损害可诱发暴发型肝炎

2、重叠感染丁肝病毒

（1）自限性肝炎

一般临床症状不严重，病程较短，有自限和恢复的倾向。

（2）慢性进行型丁肝，这是由慢性乙肝恶化或者无症状的乙肝病毒携带者转变为进行性活动性肝炎，病情严重，呈进行性发展，慢性活动型肝炎及肝硬化最常见的组织学损害，预后较差。肝组织中的丁肝抗体持续阳性，血中的丁肝抗原一过性出现，丁肝病毒抗体免疫球蛋白M及丁肝病毒抗体免疫球蛋白G呈高滴度并持续不降。

致病机理

HDV 的致病机理与免疫性还不清楚。一般认为HDV对肝细胞有直接的致细胞病变作用。在HDV感染黑猩猩的动物实验中，HDV—RNA的消长与肝脏损害的程度相关。

检测

丁型肝炎的患者，HDAg主要存在于肝细胞核内，随后出现HDAg血症，可用免疫荧光、放射免疫或酶联免疫吸附试验以及核酸杂交技术进行检测。但患者标本应先经去垢剂处理，除去表面的HBsAg以暴露出HDAg，才能检测到。HDAg可刺激机体产生特异的抗—HDV，先是lgM 型，随后是lgG型抗体的出现。在慢性感染过程中所检出的抗体常以lgG为主。

由于HDV的传播依赖于HBV，关于丁型肝炎诊治的意见多是在HBV相关指南中提出。2015年世界卫生组织(WHO)慢性乙型肝炎指南提出HDV的活动性感染应该由高滴度的HDV抗体诊断，通过血清HDV RNA检测来证实。2015年亚太肝病学会(APASL)推荐通过HDV RNA、HDV抗原或抗HDV IgM检测来确认HDV活动感染。2017年欧洲肝病学会(EASL)推荐在所有慢性乙型肝炎患者中筛查各类血源传播病毒。2018年美国肝病学会(AASLD)建议对具有HDV感染风险的HBsAg阳性者进行丁型肝炎检测，包括HIV感染者、注射吸毒者、男男性行为者、来自HDV高流行地区的移民，以及HBV DNA低但转氨酶高的患者；其推荐的筛查测试是HDV抗体，测试结果为阳性的进一步进行HDV RNA检测以诊断活动性HDV感染。目前不同指南对于丁型肝炎筛查对象及诊断方案的意见并不完全一致，不过检测现状显然没能达到上述任一指南的要求。

治疗和预防

迄今，对HDV感染尚无特效治疗药物，有报道长疗程的干扰素治疗，可改善患者的症状。切断HDV的传播途径是主要预防措施之一，如尽量避免反复输血或使用血制品，戒除药瘾，严格注射器、针头与针灸针的消毒，认真做好病人的早期诊断与隔离，患者排泄物与用品的消毒等。此外，防止医源性传播对本病的预防也甚重要。

相关常识

被世界各国专家们承认的病毒性肝炎共有5种，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。其中的丁型肝炎是由丁型肝炎病毒(HDV)侵入人体所引起的，但是，HDv是一种“缺陷病毒”，它自己没有能力独自侵入人体，必须和乙肝病毒(HBV)一起或者HBV先侵入而后它才能侵人人体。研究发现，HDV必须依赖HBV的外壳即HBsAg来形成自己的外壳，如果没有HBsAg，HDv就不能侵入人体，也不能装配成完整的HDV，当然也就谈不上侵入人体了。

我国感染HBv者，体内仍然有HBsAg的人大约1.5亿，其中乙肝病人约3000万，乙肝带毒者约1.2亿人。这些人虽然已感染了HBV，但仍可能再感染HDV，从而引来不少麻烦。我国HBv感染者的HDv感染率约2%—20%，各地调查结果相差非常悬殊，原因尚不清楚，估计全国有300万丁型肝炎病人。

HDV和HBV一样，主要经血液传播。最近有报告，HDV可经过性交传播，特别是性伴侣多者，更易感染。台湾的一次调查表明，90%合并HDV感染的乙肝病毒感染者有嫖娼史，这为预防丁型肝炎病毒感染提供了重要线索。HDV和HBV感染可分为两种情况：(1)这两种病毒同时感染，这时病人可表现为急性肝炎过程，转氨酶大幅度升高，有明显的消化道症状，还可出现黄疸，一般说预后较好；(2)重叠感染，指HBV感染在前，以后又感染了HDV，比如乙肝带毒者，就可能感染HDV。而感染了HDV后就不是带毒者了，极大可能是肝病发作，引起慢性肝炎或慢性重型肝炎。我国学者报告重叠感染者可有“两波动”、“五增加”现象。两波动即转氢酶反复波动、病情反复波动，五增加是指：慢性肝炎增加、慢性重型肝炎增加、肝硬化增加、病死率增加、发展为肝癌者增加。因此，乙肝带毒者一定要注意预防HDV感染，如有肝病发作，病情又比较严重，就要查一查是否感染了HDV。

问题的严重性在于，丁型肝炎没有好办法治疗，干扰素有一定作用，剂量要充分，临床好转率可达72%。

关键还是预防，预防的方法和乙肝相同，不感染HBV，就不会感染HDV，已感染HBV的人，还要注意预防通过血液途径及性行为感染HDV。

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