三角韧带损伤

骨科病症名

三角韧带是稳定踝关节内侧的主要韧带结构，功能是维持距骨的正常解剖位置，阻止距骨外翻脱位。其完整性对足踝部负重及运动功能的正常发挥均至关重要。单纯急性三角韧带损伤非常罕见，多伴有下胫腓联合损伤、距骨软骨损伤或踝关节骨折。

病因

三角韧带损伤可由于直、间接暴力引起，多数由直接暴力引起，即压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见于高处跌下，跑跳扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。

临床表现

局部疼痛，肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重，如伴腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力增加。

检查

1.踝关节负重位X线摄片检查

确定有无其他伴发损伤，如踝关节撕脱骨折、距骨骨软骨损伤及下胫腓联合损伤等。

2.MRI检查

三角韧带损伤可见三角韧带增粗、迂曲或止点撕脱。踝关节镜检查有助于进一步明确诊断。关节镜下，三角韧带损伤表现为内踝起点部位骨面裸露和韧带松弛。

3.关节镜检查

轻度踝关节不稳定者的距骨前移增加，胫距关节间隙可达5mm；中度踝关节不稳者的距骨可前移，脱位至踝穴之外，胫距关节间隙可>5mm。

诊断

由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。临床检查可发现踝关节内侧沟压痛、后足外翻及前足旋。及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经损伤。应检查足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动。

鉴别诊断

1.韧带断裂

韧带断裂一般是因为在活动中，做出超出关节活动范围的动作，导致相关韧带被动牵拉而引起撕裂或完全断裂。韧带断裂往往伴有扭伤和骨折。

2.韧带拉伤

拉伤后局部肿胀、疼痛、压痛，有皮下出血的可见青紫区。

3.胫后肌腱功能失效

慢性三角韧带损伤应与胫后肌腱功能失效相鉴别，两者均会发生后足外翻畸形；但慢性三角韧带损伤患者胫后肌腱功能正常，患者提踵激活胫后肌腱功能后，后足外翻畸形即消失。

治疗

韧带损伤后应马上采取制动、局部降温以延缓和减轻肿胀和出血，同时镇痛，及时到医院就诊。患者骨折后，必须完全纠正骨折断端的成角畸形与旋转移位及肢体缩短，避免影响膝踝关节的负重功能，固定后，即刻指导患者进行踝关节的背屈活动及股四头肌收缩锻炼。稳定型骨折固定2星期后，在医生指导下作抬腿及屈曲膝关节活动，3星期后，在夹板继续固定下，可以离床双拐不负重步行。后期可作搓揉舒筋及蹬车活动。

对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的病员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为重点，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水疱、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合征的表现。应及时紧急处理。

1.急性损伤

三角韧带急性损伤如果外踝骨折及下胫腓联合复位后关节对位和稳定性得以恢复，无需手术修补三角韧带。若治疗不当，可能导致踝关节慢性不稳定。如果踝关节骨折复位后仍残留踝关节内侧间隙增宽，则可能是断裂的三角韧带嵌入所致，需要手术探查和处理。

2.慢性损伤

积极治疗有症状的三角韧带慢性损伤患者，重建韧带结构，恢复踝关节内侧稳定性，同时注意伴发损伤的治疗。

预防

预防直接或间接暴力可减少发病率。若发生骨折，应针对不同骨折部位积极预防不同的并发症，防止缺血，坏疽，影响功能。

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