不良事件报告系统

医院领域术语

分为外部报告系统和内部报告系统两类。内部报告系统主要以个人为报告单位，由医院护理主管部门自行管理的报告系统。外部报告系统主要以医院护理主管部门为报告单位，由卫生行政部门或行业组织管理的报告系统

根本目的

发现安全问题，进行根因分析，改善组织系统，防范类似事件再次发生。

系统分类

根据报告系统主体和适用范围

根据所报告事件强制性要求

分为自愿报告系统和强制报告系统。强制报告系统主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因。自愿报告系统是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。

根据所报事件的种类

分为意外不良事件、药品不良反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、医疗器械不良反应事件、输血不良反应事件、医疗纠纷事件等事件类型，并分别由不同的职能部门来归口管理。

管理部门

根据事件类型的不同，归口管理部门也不相同。意外不良事件，由护理部归口管理；药品不良反应事件，由药剂科归口管理；职业暴露事件和院内感染事件，由院感办归口管理；医疗器械不良反应事件，由仪器科归口管理；输血反应事件，由输血科归口管理；而医疗纠纷事件，则由医务部门负责归口管理。

系统意义

1. 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全。

2. 不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

3. 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

报告管理

不良事件报告的原则

坚持非惩罚性、主动报告的原则。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。

不良事件报告的时限

早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内；

严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填不良事件报告表。

不良事件报告奖惩措施

对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

不良事件报告系统

初期的不良事件报告，均采用纸质材料上报，或者电话直报等方式上报和采集，由相关职能部门专人来整理汇总，然后组织相关人员进行事件原因分析、研究改进对策；或者仅仅是进行了发生事件的收集汇总，对于原因分析以及改进措施，都无法很好的落实。期间，一些有实力的大医院，会联合his厂商、或者由信息部门主导，来开发报告系统。但是一般也都是纸质资料的电子化，能实现网上直报而已。与纸质报告一样，存在其先天的不足：无法对事件发生的一些要件进行分解，无法对事件发生的原因进行系统性的分析，仅仅是收集报告，无法做到按照一些要件或者原因进行统计分析，统计归纳。究其原因就是本身的报告内容设置以及原因分析的深挖不够，导致上报的报告，都是一般事件的描述性的文字，包含的内容比较单一，无法再这个基础之上进行进一步的分析和展开。

随着国内医院JCI认证以及由卫生部主导的等级评审(复审)的进一步推开，其中也有医院内部质控管理的迫切要求，国内一些领先的医院在报告发生的原因，以及事件暴露问题的改进上，进行了深入的探讨和尝试。上海儿童医学中心医院，在2009年为了满足JCI认证的迫切需要，由信息部门和质控部门主导，引入国外最新的成果，把不良事件的分类、不良事件的原因分解等，做了深入的定义，形成了完整的要素库，并通过软件，完成了事件发生原因的分析，事件发生各要素的汇总统计，能自动汇总出各类统计报表。在2010年底的JCI认证中，得到了评审专家的一致好评。其后，上海的其他综合医院也纷纷引入类似的系统，来进一步完善自身的质量控制管理，其中不乏有华山医院、长海医院这类顶尖的综合医院。可以预见，不久的将来，新一代的不良事件报告管理方式，一定会在国内掀起一阵浪潮。

未来发展方向

建立全国统一的、具有非惩罚性、保密性、时效性、专家分析、针对系统、机构独立等特点的不良事件报告系统平台。

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