东台血透患者感染事故

发生在江苏省盐城市东台市人民医院的血透患者感染事故

东台血透患者感染事故，是指发生在江苏省盐城市东台市人民医院的血透患者感染事故。

事故背景

专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。血透室分布不合理、医护人员配置不足，是酿成这次事故的另外两个原因。

事故经过

2019年4至5月间，几十名在江苏省盐城市东台市人民医院接受血液净化技术的患者被先后检测出感染丙肝病毒。血液透析患者由于共用透析器材及接触密切，被认为是感染 HCV 的高危人群。

事故处置

成立工作组

事件发生后，东台市迅速成立事件调查处置工作组，组织各方力量，全力做好医疗救治、事件调查、责任认定等工作，并严格按照专家组确定的治疗方案，对所有丙肝病毒感染者进行药物及相关辅助治疗，所有患者病情稳定。感染者的治疗费用由江苏省盐城市东台市人民医院承担。

69名患者感染

2019年5月27日，据中共东台市委宣传部官方消息，5月13日，东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。东台市卫健委立即组织力量，开展现场调查处置工作，并逐级上报相关情况。国家、省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。

院长被免职

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。同时对相关责任人进行了严肃问责处理，给予东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长免职处理，给予其他相关责任人严肃处理。

官方回应

2019年5月27日，针对江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染。东台市人民政府针对此事作出回应。

据东台市人民政府通报，5月13日，东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。

国家、江苏省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

管理不到位导致院内感染

5月13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结束后发现，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。在16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了15名专家，进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日，国家卫建委派出专家组到达东台。

经专家组成员会诊，在5月17日，确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施，对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中，11名转氨酶高于200的病人，入院治疗。另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍，这69名感染者病情稳定，服药期间无不良反应。

据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍：经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。

第二个原因是，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。

第三个原因是，该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

最终，国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。

16名相关责任人被问责处理

同时，对16名相关责任人进行了严肃问责处理，

给予盐城市卫健委医政处处长朱发兵诫勉谈话处理；

盐城市卫健委医政处副处长马凡行政警告处分；

东台市人民政府副市长孙燕春提醒谈话处理；

东台市卫健委主任崔海诫勉谈话处理；

东台市卫健委副主任陈张行政警告处分；