中效利尿药

中效利尿药（moderate efficacy diuretics）主要作用于远曲小管近端，影响Na+-CI-同向转运系统，产生中等强度的利尿作用，噻嗪类利尿药属于此类，如氢氯噻嗪、氯噻酮等。

概述

中效利尿药：主要作用于肾小管髓袢升支皮质部的利尿药，最常用的双氢克尿塞。由于它只降低肾对尿液的稀释功能，而对集合管的浓缩尿功能无影响，所以利尿作用比速尿、利尿酸弱一些。

主要品种

氢氯噻嗪、氯噻酮等。

药理作用

1、利尿作用抑制肾小管髓袢升支粗段皮质部Cl－、Na+的重吸收。

2、降压作用。

3、抗利尿作用可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加有关。

临床应用

1、治疗各种原因所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿首选的利尿药。

2、防治高血压，作为基础降压药与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。

3、肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。

相关药品

苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪

人们在研究和发展更有效的碳酶酐酶抑制药时，发现了噻嗪类利尿药，后来明确噻嗪类利尿药抑制NaCl的转运不依赖于抑制碳酶酐酶的活性，而且其作用部位在远曲小管。尽管它们中的一些药物仍然保留了明显的抑制碳酶酐酶活性的作用，但这不是它们产生利尿的主要作用机制。

噻嗪类药物是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。该类药是由杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基组成。本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（氯酞酮 chlorthalidone）、美托拉宗（metolazone）、喹乙宗（quinithazone），它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似.

1药动学

本类药脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，口服后1～2h起效，4～6h血药浓度达高峰。所有的噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管分泌，因而与尿酸的分泌产生竞争，可使尿酸的分泌速率降低。一般于3～6h排出体外。氯噻嗪相对脂溶性小，因此常采用相对大的剂量。氯噻嗪吸收缓慢，且作用时间较长。吲哒帕胺主要经过胆汁排泄，但仍有足够的活性形式经过肾清除，从而发挥它在远曲小管的利尿作用。

2药理作用及临床应用

2.1利尿作用

噻嗪类利尿的作用部位在皮质部的远曲小管，故只影响肾脏的稀释功能，对肾脏的浓缩功能无影响，属于中效利尿药。噻嗪类增强NaCl和水的排出，产生温和持久的利尿作用。其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl- 共转运体，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管Na+增加，促进了K+- Na+交换。尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。本类药对碳酶酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3-的排泄。

与袢利尿药一样，噻嗪类的作用依赖于前列腺素的产生，而且也能被非甾体类抗炎药所抑制。

此外，与袢利尿药相反，本类药物还促进远曲小管由PTH调节的Ca2+重吸收过程，而减少尿Ca2+含量，减少Ca2+在管腔中的沉积。这可能是由于Na+重吸收减少，肾小管上皮细胞内Na+降低，促进基侧膜的Na+- Ca2+交换所致。

2.2抗利尿作用

噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，主要因排Na+，使血浆渗透压降低，而减轻口渴感。其抗利尿作用机制不明。

2.3降压作用

噻嗪类利尿药是常用的降压药。降压机制与减少血容量和降低外周阻力有关。用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。

2.4血流动力学作用

用药早期，引起血容量降低，细胞外液减少，心排出量下降，肾血流量减少。

2.5临床应用

a)水肿可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心功能不全的主要治疗措施之一。对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关，受损较轻者效果较好；肝性水肿在应用时，要注意防止低血钾诱发肝昏迷。

b)高血压病本类药是治疗高血压的基础用药之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用[1]。

c)3．其他可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。以及高尿钙伴有肾结石者，抑制高尿钙引起的肾结石的形成。

3不良反应

a)水、电解质紊乱如低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等，合用保钾利尿药可防治。

b)高尿酸血症痛风者慎用。

c)高血糖噻嗪类利尿药可使糖耐量降低，血糖升高，可能是因其抑制了胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖。纠正低血钾后可部分翻转高血糖效应。糖尿病、高血脂患者慎用。噻嗪类利尿药最常用,大剂量噻嚎类利尿可以引起多种生化异常,如低血钾、高血脂、高血糖和胰岛素抵抗等,应定期检查血钾,血糖和血脂等[2]。

d)促进动脉硬化血浆低密度脂蛋白和甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。

e)过敏反应本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应。可见皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）等，偶见严重的过敏反应如溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎等。

4药物相互作用及禁忌症

a)氢氯噻嗪和多巴胺、降压药合用，利尿降压作用均加强。

b)与雌激素和两性霉素B合用，可降低噻嗪类利尿药的利尿作用，引起低钾血症。

c)与胺碘酮和洋地黄类药物合用时，应慎防因低钾血症引起的不良反应。

d)可降低降糖药的作用

e)肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降低本类药物的利尿作用并增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症的发生机会。

f)对其他类磺胺衍生物过敏者；肝昏迷；严重的肾功能损害、顽固性低钾血症、高钙血症者禁用。

5 代表药吲哒帕胺（Indapamide）

a)药动学。口服吸收后主要分布于肝脏、肾脏和血浆中，通过抑制肾皮质稀释部位对钠的重吸收而起到利尿作用。

b)药理作用及临床应用。吲达帕胺是磺胺类中效力尿药，尿钠和氯的排泄明显增加，尿钾和镁的增加相对减少。另外，吲达帕胺还可通过刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。为降压作用强、利尿作用弱的药物，通过改变细胞膜对钙离子的通透性而降低血管平滑肌纤维的收缩。可选择性地集中在血管平滑肌，抑制细胞的内向钙离子流，直接扩张血管平滑肌，降低血管收缩以及血管对升压物质反应，使血管阻力下降而产生降压作用。其利尿作用部位与噻嗪类利尿剂相同，其抗高血压与排钠利尿作用是分离的，在利尿作用很轻微的剂量时即可产生明显的降压作用，较高剂量时其附加的利尿作用才明显。吲达帕胺在临床上主要用于I、II期高血压以及多种原因所致的轻、中度水肿。

c)不良反应。吲哒帕胺毒性较低，多数的不良反应呈剂量依赖性。

d)药物相互作用及禁忌症。使用噻嗪类利尿剂及对本药过敏者禁用[3]。

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