中期引产

手术方法

引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。根据引产时孕周，可分为中期引产（14～28周）和晚期妊娠引产（28周以后）。

引产前准备

引产能否成功与各种因素有关。宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重要因素。宫颈不成熟，引产往往不易成功。宫颈成熟者，绝大多数能阴道分娩。

1.宫颈评分

1964年，Bishop制定了一个评分系统来确定孕妇是否适合选择性引产。目前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分，他认为评分≥7分，提示宫颈成熟，评分越高越成熟，引产越容易成功。评分在6分以下，应促宫颈成熟。

2.促宫颈成熟的方法

宫颈主要是由上皮、平滑肌、结蹄组织、腺体和基质组成。宫颈成熟度并不一定与孕周成正比，而是与宫颈组织的生物学改变有关。妊娠后，宫颈组织发生变化，随妊娠进展而明显，分娩期达高峰，其典型表现是：胶原纤维明显减少，且疏松呈网状；血管怒张充血；白细胞积聚附壁，间质中出现大量的白细胞及成纤维细胞。宫颈成熟可能是多种技术作用的结果，如雌激素、孕激素、松弛素和前列腺素等。

引产方法

理想的促宫颈成熟方法与其自然成熟过程相似，不会引起子宫过度收缩，不影响子宫血流量，不危及胎儿和母亲的安全。促宫颈成熟的方法有多种，至今尚无一种非常完美而又非常有效的方法。目前常用的方法分为非药物性和药物性两大类：

1.非药物性方法

①人工剥膜（基本不用）；②人工破膜（单独用效果不好）；③水囊或Foley尿管（不常规用）；④吸湿扩张物或Lamicel棒（少用）；⑤乳头刺激（不常用）；⑥针刺疗法（基本不用）。

2.药物性疗法

①缩宫素，小剂量低浓度静脉点滴；②前列腺素PGE2（常规用）；③PGE2凝胶宫颈管内给药（少用）；④PGE2阴道控释片—普贝生（常用）；⑤米索前列醇（不常规用）；⑥阴道放置米索前列醇；⑦卡孕栓（基本不用）；⑧米非司酮（不用于晚期引产）。

引产前检查

引产要做的检查有：

1.详细询问病史，包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史和本次妊娠的经过。

2.全身检查和妇科检查，白带常规化验。

3.测体温、脉搏、血压、验血、尿常规等，必要时测肝、肾功能，胸透，和心电图检查。

4.严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治疗，待病情改善后方可进行；术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验。

5.妊娠月份大、宫颈发育不良、宫口小、颈管长者术前需要给一定的药物。

6.必要时作B超进行胎盘定位，低置胎盘者禁忌。

中期引产指征、方案及禁忌证

中期妊娠（中孕）是指妊娠第14～27周末。中期妊娠胎儿较大、骨骼已经形成，宫颈未成熟，故在引产过程中困难较多，易发生严重并发症。

1.水囊引产

（1）适应证和禁忌证适用于：妊娠在13～27周要求终止妊娠；因患某种疾病，不宜继续妊娠者；3天内无性生活；体温不超过37.5℃；无生殖器官炎症。由于无药物副反应，可适用于肝肾疾病孕妇。以下情况禁用水囊引产：各种全身性疾病的急性期；慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎；妊娠期间反复有阴道出血或B超提示有前置胎盘者；瘢痕子宫；死胎或过期流产。

（2）临床应用受术者排尿后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器扩张阴道，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇并轻轻向外牵引。用长弯钳夹住已制备好的水囊（16～18号导尿管，双层避孕套），经宫颈外口徐俆送入宫腔，置于子宫壁和胎囊之间，直至水囊全部放入宫腔。手术时严格遵守无菌操作，避免水囊接触阴道壁。然后经导尿管注入常温生理盐水，根据妊娠月份大小注入300～500ml。导尿管末端用丝线扎紧，纱布包裹后置于阴道内。一般放置水囊后12～24小时可引起宫缩。机理：利用压力的机械刺激引起宫缩、扩张宫口而达到引产目的。成功率达90%左右。水囊引产方法虽陈旧，但所需器械简单，操作技术易于掌握，效果好，无药物不良反应。感染是水囊引产最常见和最危险的并发症，故术后应给予抗菌素预防感染。现临床大多联合药物使用。国内有报道小水囊联合利凡诺、米索前列醇用于中孕引产成功率高，可缩短胎儿排出时间，缩短疼痛时间，减少产后出血量。

2.利凡诺引产

（1）适应证和禁忌证利凡诺羊膜腔内注药引产的适应证：妊娠在16～27周要求终止者；胎儿畸形或死胎；因患某种疾病，不宜继续妊娠者如风湿性或先天性心脏病，结核病，高血压，贫血，甲状腺功能亢进症，精神分裂症，颞叶癫痫稳定期和晚期肿瘤等；生殖道轻度炎症，妊娠期有反复阴道出血或近期内有阴道少量出血，为防止上行感染，不宜经阴道操作引产者，可作羊膜腔内注射药物；体温不超过37.5℃。应注意在孕妇患各种全身性疾病的急性期及肝、肾疾病时禁用。

利凡诺羊膜腔外引产的适应证基本同水囊引产法，但孕妇有肝、肾疾病不宜应用。主要用于妊娠13～15周引产。

（2）临床应用利凡诺是一种强力杀菌剂，对多种革兰阳性与阴性细菌有抗菌作用。另可用于中孕引产，根据用药途径分为胎膜外注入法和羊膜腔内注射法。胎膜外注入法操作方法：孕妇排尿后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器扩开阴道，暴露宫颈，用碘伏棉球消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹住宫颈前唇，用无齿长镊将14或16号橡皮导尿管缓慢插入子宫腔（胎膜与宫壁之间），达宫腔深度约2/3，遇有出血时，应改变送入方向，导尿管就位后，缓慢注入利凡诺液100mg（用50ml注射用水稀释）。注射完毕后，将导尿管末端折叠扎紧，裹以无菌纱布置于阴道内，24小时取管。机理：利凡诺胎膜外给药，除药物本身引起宫缩，宫颈置管亦有产生局部机械刺激达到促进宫颈软化成熟的作用，从而促进胎儿胎盘的排出。

羊膜腔内注射法操作方法：孕妇排空膀胱后仰卧于手术台上，术者作腹部检查，扪清胎背与肢体位置，在子宫底与耻骨联合之间中线旁开2横指处胎儿肢体侧为穿刺部位。常规消毒铺巾，用7～9号带芯腰穿针从选好的穿刺点垂直刺入，有落空感即进入羊膜腔内，拔出针芯，见羊水溢出或用空注射器回抽见羊水后，接上5ml已抽好利凡诺的注射器，再抽吸少量羊水，证实针头在羊膜腔内，即可将药液缓慢注入，取下注射器，插上针芯，拔针后穿刺点用消毒纱布覆盖并压迫数分钟，胶布固定。如针刺中胎盘或子宫壁血窦而有鲜红色血液或血性羊水溢出时，应将穿刺针头向上或下移动，直至有澄清羊水溢出为止，必要时另选部位重新穿刺。一般可进针1～2次，切忌反复穿刺，以免引起感染、血肿、甚或羊水栓塞。机理：除药物刺激子宫平滑肌收缩外，还可以杀死胎儿，使蜕膜和胎盘组织变性、坏死，产生内源性前列腺素，进一步加强宫缩、软化宫颈、促进宫颈成熟而造成流产。利凡诺羊膜腔内注射引产具有操作简单、价格低廉、安全有效、严重并发症少、感染率低、成功率高，其引产成功率达96.4%，是目前最常用的引产方法之一。

3.米非司酮配伍米索前列醇引产

（1）适应证和禁忌证①适应证妊娠在15～27周要求终止而无禁忌证者；因患某种疾病，不宜继续妊娠者；胎膜早破，其他引产方法失败；体温不超过37.5℃。②禁忌证各种全身性疾病的急性期；急性生殖器官炎症或慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂，盆腔炎；孕妇肝、肾疾病；哮喘、高血压、心脏病、癫痫、青光眼、血小板减少及严重贫血；子宫畸形，子宫颈坚硬或有瘢痕等；胃肠功能异常或电解质紊乱。孕妇有肾上腺疾病、糖尿病、肝功能异常及与激素有关的肿瘤，如明显子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等情况下禁忌用米非司酮。

（2）临床应用米非司酮是孕激素受体拮抗剂，用于中孕引产时直接作用于子宫动脉上的雌孕激素受体，影响子宫动脉对胎盘血供，提高对内源性前列腺素的敏感性，且可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，滋养细胞凋亡，蜕膜与绒毛膜分离，胎盘胎膜排出，同时能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化扩张。米索前列醇是人工合成的PGE2类似物，可使宫颈结缔组织软化，胶质降解，也可以引起子宫平滑肌收缩。米非司酮和米索前列醇联合应用，能缩短引产时间，减少胎盘胎膜残留，降低清宫率。另外，在保持米非司酮用法用量相同的情况下，米索前列醇不同的给药方式，所产生不良反应及用药量是不相同的，以阴道给药不良反应少，用药量小；舌下含服比口服效果好，起效更快，但寒战发热等不良反应较多，且口感较差。

4.利凡诺配伍米索前列醇引产

（2）临床应用利凡诺配伍米索前列醇引产是近年来积累起来的实践经验，它有效地解决了利凡诺引产宫颈被动扩张和产程长的问题，提高了引产成功率。方法：羊膜腔穿刺注入利凡诺，术毕即于阴道后穹隆置入米索前列醇。机制：利凡诺羊膜腔内注射用于中孕引产，成功率高，不良反应少，它通过刺激子宫收缩而达到终止妊娠的目的，但胎儿、胎盘娩出后，坏死的胎膜易在宫腔内残留，从而延长阴道出血时间，增多出血量。米索前列醇对子宫平滑肌有明显的兴奋作用及宫颈扩张作用，能加强子宫收缩力，排出宫腔内残留物。

5.剖宫取胎术

（1）适应证妊娠14～27周因全身性疾病需终止妊娠，而孕妇本身情况又不适于作其他任何一种中期妊娠引产术者；经水囊引产或其他方法引产失败者；体温在37.5℃以下者。但孕妇全身情况极度衰弱不能胜任手术及腹壁有感染病灶或严重皮肤病者禁忌应用。

（2）临床应用剖宫取胎术指用手术方式直接打开宫腔中止妊娠，因其创伤大、操作复杂仅用于不能使用其他引产方法或需尽快终止妊娠的病例（如病理产科或先兆子宫破裂者）。需严格掌握引产指征，并积极防治宫缩过强。

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