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主动脉内气囊反搏术

医疗技术

心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。冠心病是常见多发的心血管疾病，主要病理改变为冠状动脉不同程度狭窄，心肌缺血、心肌氧供与氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者受益最大。1968年，Rantrowitr首先在临床应用IABP成功。近年经过Bregmen的精心研究，使IABP使用领域不断扩大，效果也有明显提高。IABP为治疗低心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一。对衰竭心脏的疗效优于任何药物。有人对IABP在冠心病术后、风湿性心脏病术后、先心病术后应用作了统计，结果是IABP对冠心病效果最佳。

原理
心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。冠心病是常见多发的心血管疾病，主要病理改变为冠状动脉不同程度狭窄，心肌缺血、心肌氧供与氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者受益最大。
动力学效应
（1） 降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约10%－20%；左心室舒张末容量下降20%；心排量增加0.5L/min.m2。
（2） 提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF<30%心衰患者。
（3） 全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8%、肝35%、脾47%，循环稳定，微循环改善，尿量增加。
（4） 降低右房压及肺动脉压：右房压降低11%，肺动脉压降低12%，肺血管阻力降低19%，对右心功能也有一定的帮助和改善。
临床应用
心外科适应征
1 高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30%搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定手术危险性大的复杂病人。
2 心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。
3 心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。
4 心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。
5 人工心脏的过渡治疗。
心内科适应征
1 急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。
2 不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。
3 急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。
4 顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。
5 难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。
临床应用指征
1 心脏指数<2L/min.m2。
2 平均动脉压<8.0 kPa(60 mmHg)。
3 体循环阻力>2100 dgne。
4 左房压>2.7 kPa(20 mmHg)，CVP>15 cmH2O。
5 尿量<20 ml/h。
6 末梢循环差，四肢发凉。
上述情况经积极治疗，正性肌力药及活性药调整心脏负荷、纠正代谢紊乱后血流动力学仍不稳定患者，尽早用IABP辅助。
禁忌证
1 严重主动脉关闭不全；
2 主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂及主动脉大动脉有病理改变或大动脉有损伤者；
3 全身有出血倾向，脑出血患者；
4 不可逆脑损害；
5 心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者；
6 心内畸形纠正不满意者；
7 周围血管疾患放置气囊管有困难者；
8 恶性肿瘤有远处转移者。
抗凝治疗
1 肝素：0.5-0.8 mg/kg,4－6小时一次。
2 低分子右旋糖酐：10－20 ml/h,静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5 g，8小时一次，用于禁用肝素患者。
3 体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。
建立
1 经皮穿刺法，常用股动脉；
2 股动脉切开法；
3 主动脉插管法。
反搏有效指标
1 主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升；
2 正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少；
3 血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升；
4 尿量增加，肾灌注好；
5 末梢循环改善，心率、心律恢复正常。
并发症及防治
1 下肢缺血：（1）原因：a：血栓脱落；b：气囊管太粗，气囊管周围血栓形成。（2）预防：a：选择气囊管要合适；b：积极抗凝治疗。
2 动脉损伤、撕裂、穿孔，操作准确、轻柔。
3 插管困难，发生率10%－25%，股、髂动脉粥样硬化，改用小型号气囊管。
4 动脉栓塞，发生率2%。
5 气囊破裂。
6 感染。
7 出血。
8 血小板减少。
9 导管插入动脉夹层。
停用指征
1 多巴胺丁酚<5 μg/kg/分；
2 心指数>2.5 l/分/m2；
3 平均动脉压>90 mmHg；
4 尿量>4 ml/kg/小时；
5 手足暖，末梢循环好；
6 减慢反搏频率时，上述指标稳定。
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