主动脉瓣置换术
外科手术
主动脉瓣膜置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术，以主动脉瓣狭窄和主动脉瓣反流为适应证。
适应证
1.主动脉瓣狭窄
（1）强适应证①有症状严重主动脉瓣狭窄患者。②严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。③严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时。④严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）时。
（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况中度的主动脉瓣狭窄患者行冠状动脉搭桥术或主动脉手术或其他的瓣膜手术时。
（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况①无症状和对运动有不正常反应的主动脉瓣狭窄患者（如发展的症状、无症状高血压）。②有高度可能性病变快速发展（如年龄、钙化、有冠心病）或在症状出现时又不能及时手术的无症状的严重主动脉瓣狭窄患者。③行冠状动脉搭桥术的有轻度主动脉瓣狭窄患者，当有证据病变会快速发展时（如有中到重度的瓣膜钙化）。④没有症状但有极严重主动脉瓣狭窄患者（主动脉瓣口面积<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,喷射速度>5m/s）,并且预计手术死亡率低于1%。
对于无症状且没有上述情况的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术并不能预防其猝死。
2.主动脉瓣反流
（1）强适应证①无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者。②慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）的无症状患者。③慢性严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。④主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或直径增加速度>0.5厘米/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。⑤二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣反流导致反流，如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。
（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况对于无症状，EF正常，但有左室扩大（左室舒张末期直径>75mm，或收缩末期直径>55mm）严重主动脉瓣反流患者。
（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况①在行冠状动脉搭桥术或升主动脉手术的中度主动脉瓣反流患者。②休息时EF正常，左室舒张末期直径>70mm,或收缩末期直径>50mm的严重主动脉瓣反流患者，但有左室进一步扩大，对运动的耐受力下降，或对运动有不正常血流动力学的反映者。
禁忌证
以下情况不宜做主动脉瓣置换术：轻、中、重度主动脉瓣反流患者，当休息时有正常的EF且左室扩大的程度不是中度或重度时（左室舒张末期直径<70mm，或收缩末期直径<50mm）。
术前准备
1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。
3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。
4.注意纠正患者电解质紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。
5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣反流的患者，应注意脉压差情况。
6.有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。
7.术前1周用GIK溶液静点保护心肌。
8．充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为20～35秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。
9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。
11.加强宣教，加强患者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面的准备。
12.术前配血，保证血源充足
13.合并其他系统疾病，积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。
瓣膜的选择标准
1.I类
（1）二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者，建议应用机械瓣（证据级别C）。
（2）对任何年龄不愿口服华法令或对华法林治疗又有禁忌证的患者，建议使用生物合成瓣（证据级别C）。
2.IIa类
（1）选择主动脉瓣手术和人工瓣膜时，需要合理考虑患者的意愿。对<65岁没有抗凝禁忌的患者，可以采用机械瓣施行主动脉瓣置换术。对<65岁患者，再详细讨论抗凝的风险与将来可能需要第二次主动脉瓣置换术之后，患者将生物合成瓣作为生活方式考虑，可以采用生物合成瓣施行主动脉瓣置换术（证据级别C）。
（2）没有血栓栓塞风险的年龄>65岁患者，可以采用生物合成瓣膜施行主动脉置换术（证据级别C）。
（3）活动性人工瓣膜心内膜炎患者，可以采用同种移植物施行主动脉瓣置换术。
3.IIb类
在育龄妇女可以考虑生物合成瓣施行主动脉瓣置换术。
手术步骤
主动脉瓣置换术的标准入路为胸部正中切口。主动脉和右心房插管建立体外循环。体外循环开始后，主动脉根部插管引流并在右上肺静脉插管引流左心室。如主动脉关闭功能良好，可以先顺行灌注心脏停搏液至心脏停搏，然后再逆行灌注保护心肌，除此之外都应逆行灌注心脏停搏液。
体外循环开始后，分离主动脉与肺动脉的间隙，这样有利于显露主动脉及缝合主动脉。最重要的是确定从右弗氏窦发出的右冠状动脉的解剖位置。可以仔细分离右弗氏窦表面的脂肪垫予以辨认。
在右冠状动脉起始部的上方3～4cm处左右横行切开主动脉一小口，通过此切口观察主动脉瓣。沿主动脉前方横行延长该切口，切口要离开瓣膜交界顶点1cm，这点非常重要。将切口向右延长到无冠瓣的中点，在朝下转向主动脉瓣环。切口止点应最少离主动脉瓣环1cm以上。
将手术台调整为轻度头高脚低位并稍向左侧倾斜，能较好的显露主动脉瓣。在每个瓣交界顶点缝合牵引线并固定于手术巾上，将主动脉瓣向上拉向术者，剪除主动脉瓣。切除瓣膜后用湿纱布填塞左心室，用来粘附小的钙化碎屑，可用咬骨钳或其他器械仔细清除瓣环上的钙化斑块，在此过程中，助手可用外吸引吸出钙化碎屑。彻底清除钙化斑块后，取出左心室内的纱布，用冷盐水冲出左心室内的所有小钙化屑，测量瓣环的大小。
根据测瓣器测出的瓣环大小，选择合适的人工瓣膜。重要的是，不要植入过大的人工瓣膜。通常选用比测出的瓣环值小一些的人工瓣膜。用带垫片的缝线水平褥式缝合主动脉瓣环，垫片置于主动脉瓣环的下方。所有的缝线缝好后，取出人工瓣膜，将缝线缝合到人工瓣膜的缝合环上。注意缝线要分布均匀而且相称，针距一般为2mm。为了能缝合均匀，可将人工瓣的缝合环分为三个象限。
所有缝线都穿过人工瓣膜缝合环后，将人工瓣膜推送到主动脉瓣环上，将缝线打结。为减小人工瓣入座的难度，可先将三个瓣交接处的缝线打结，再将交界中点的缝线打结，这样可以确保人工瓣膜牢固座入瓣环。
固定好人工瓣后，用5-0聚丙烯线分两层缝合主动脉切口，第一层为水平褥式缝合，第二层为来回连续缝合。
开放升主动脉前，常规逆行灌注温血。其目的是在心脏复苏前排出冠状动脉内的气体，并提高心肌代谢水平。在此期间，应部分钳闭静脉引流管，主动脉根部和左心室的排气管持续吸引有助于排出左心室内的空气。逆行灌注500ml温血后开放主动脉阻断钳。
心脏复苏后，可以用经食管超声来检测排气措施是否有效。确认左心室内的气体已经完全排出后，拔出左心室排气管，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。
术中注意事项
1.清除钙化组织时要防止损伤瓣环与主动脉壁。
2.人工瓣的选择切忌过大。
3.主动脉切口一定不能太靠近冠状动脉开口，否则人工瓣着床打结后会堵塞左、右冠状动脉口的通畅。
4.全身降温时，可能发生心室纤颤，此时要阻断主动脉，灌注心脏停搏液。在整个主动脉阻断期间，每20分钟灌注一次冷血停搏液，注意应用碎冰等心表面降温，应保持室间隔温度在10℃以下。
5.经右上肺静脉插入左心室排气管时，要防止空气进入左心房。这点至关重要，可短暂夹闭静脉引流管使左心房充盈。常规在放置左心引流管前先在主动脉根部插入引流针以排出任何可能进入心脏的气体。
6.由于狭窄后扩张、高龄主动脉瓣环扩张等原因，主动脉瓣置换患者的升主动脉壁可能非常薄弱。因此在缝合主动脉荷包时必须小心，以防撕裂主动脉。通常可以使用带垫片缝合线做主动脉插管的缝合，以减少此并发症的发生。
7.在主动脉反流的手术中，开始体外循环后即可发生心室纤颤，一旦发生心室纤颤，必须立即进行左心室减压，有时这种情况是致命性的。为避免这种情况，通常在放置好左心引流管后再全身降温。降温后会很快发生心室纤颤，此时应立即阻断升主动脉，逆行灌注心脏停搏液。
8.扩大瓣环：主动脉瓣环内径太小而换瓣又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心瓣。
术后处理
1.血容量补充
术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。
2.心律紊乱及低钾的处理
术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾。
3.血管扩张剂及正性药物的应用
4.人工呼吸
常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般患者使用6～12小时；重症患者可延长使用时间，直至病情平稳为止。
5.抗凝治疗
使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。
并发症
1.心脏瓣膜患者换瓣术后出血。
2.严重低心排综合征。
3.恶性心律失常。
4.呼吸衰竭。
5.肾功能严重损害以及多脏器功能衰竭。
6.瓣周漏。
7.溶血及溶血性贫血。
8.急性呼吸衰竭。
9.纵隔感染。
10.人造瓣膜血栓及血栓栓塞。
11.人工瓣膜置换术后继发性出血与心包填塞[1-3]。
参考资料
1.约翰·霍普金斯医院心脏外科围术期处理手册（第2版）；作者J.V.ConteW.A.Baumgartner，译者：王志农何斌
2.心胸外科学精要第二版LarryR.Kaiser,IrvingL.Kron,ThomasL.Spray主编，解基严周清华主译
3.颜红兵等编译．美国心瓣膜疾病治疗指南：中国环境科学出版社，2006年修订版：50-200．
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