乳腺癌筛查

乳腺检查措施

乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

一、分类

乳腺癌筛查可分为两类：

1.机会性筛查(opportunisticscreening)：妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。

2.群体普查(massscreening)：群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。暂无推荐年龄，目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段，缺乏不同年龄成本效益分析的数据，卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为35-65岁，采用超声检查为主，补充乳腺X线检查。

二、常用筛查方法

1.临床乳腺检查（clinicalbreastexamination，CBE）CBE简便、易行，可重复性强，但敏感度低，受主观因素影响较大。从目前的研究来看，单用CBE作为筛查发现早期乳腺癌的比例仍较低，但其提供了一个让女性警惕乳腺癌发生的机会，如乳腺癌的危险因素、遗传问题、新的诊断方法等信息，从而收到间接的效果。2.MAM目前诊断乳腺癌首选的影像学检查方法，能够清晰显示微钙化，而微钙化是除肿物、结构扭曲之外诊断乳腺癌的另一重要征象，有时甚至是唯一征象，30%~50%乳腺癌早期X线片可见细颗粒钙化集簇的表现，钙化集簇与癌灶关系密切。研究表明，MAM很大程度上提高了未触及乳腺癌的检出率。虽然MAM筛查能够降低乳腺癌死亡率，但是它也有一定的局限性，特别是其不可能发现所有的乳腺癌病例，其发现的乳腺癌仍可能预后不良。此外，受检者应被告知MAM潜在的危害，包括假阳性结果及其导致的不必要的活检。另外，在X线穿过被挤压的乳腺组织投影所得的图像上，正常乳腺组织互相重叠使得某些征象不易观察清楚，进而影响到最终诊断。同时考虑到社会经济因素，有研究者认为MAM筛查尚不值得在中国进行推广。

2.乳腺超声检查（breastultrasonography，BUS）BUS能较好地显示乳腺肿块的特征，可鉴别在X线片上看不到，但可触及的肿物，也可用于不能行MAM检查的女性（如年轻女性和孕妇等），同时也适用于致密型乳腺。中国女性约30%的乳腺为致密型乳腺，因一些小病灶的密度与致密型乳腺组织相近，MAM检查很难发现，此时，BUS检查可以早期发现乳腺肿物并鉴别其良恶性。研究显示，在致密型乳腺，BUS结合MAM可以使病灶检出率明显提高。如果病人乳腺较小或扁平，肿瘤位置较深或偏高、偏外，MAM常难以发现，而BUS能更加全面地观察乳腺组织。BUS操作简便、安全、无辐射、可重复性强，并可多切面、动态观察及测量肿块血流等，对囊性肿物显示较MAM更为准确，有利于乳腺良恶性病变的鉴别诊断，其效果显著而价格相对较低，所以理论上更适合临床推广应用。

3.乳腺磁共振成像（breastMRI）MR成像技术具有极好的软组织分辨力和无辐射等特点，对乳腺检查具有独到的优势，特别是随着专用乳腺线圈及快速成像序列的开发应用，使乳腺MR影像质量及诊断水平有了很大提高。国外主要将乳腺MR检查作为乳腺癌高危人群的筛查方法，也用于临床、钼靶或乳腺B超无法定性的病变。近年来我国开展乳腺MR检查的临床和研究工作亦越来越多，国内研究者总结乳腺MRI适应证主要为：①乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难的病人。②对腋下淋巴结肿大病人评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌。③用于乳腺癌术前分期，可为临床能否行保乳手术提供可靠依据。④用于乳腺术后或放疗后病人复诊。⑤乳腺癌高危人群普查。⑥成形术后病人。⑦对乳腺癌新辅助化疗进行评价。在乳腺癌高危病人中，乳腺MR检查较MAM有更高的敏感性，但由于缺乏设计良好的临床试验，术前进行乳腺MR检查的长期临床效果还不十分清楚，目前还没有确切数据支持乳腺MR检查能减少乳腺癌手术的数量或改变手术方式，其术后生存情况及肿瘤复发情况等也尚不清楚。

4.数字乳腺断层合成技术(digitalbreasttomosynthesis，DBT)是一项基于平板探测器技术的高级应用，是在传统体层摄影原理的基础上结合数字影像处理技术开发的新型体层成像技术。其优势是通过一系列不同角度对乳腺进行快速采集，获取不同投影角度下的小剂量投影数据，可回顾性重建出与探测器平面平行的乳腺任意深度层面X线密度影像。特点是辐射剂量小，可获得任意层面影像，可进一步处理显示三维信息，有更高的敏感度和特异度，可降低复检率，但DBT目前临床经验尚不足。

5.计算机辅助诊断系统(computeraideddetection，CAD)运用计算机相关软件对数字化的影像进行去噪和特征增强，从而提取有诊断价值的特征。医师读片结合CAD诊断，可提高乳腺癌的检出率，特别是对直径＜1cm的病灶，但CAD的假阳性率较高。

在癌症发生之初，一些特定的miRNA表达量会发生变化，这些变化，与癌症的发生和发展有着高度的相关性。目前觅瑞的miRNA小分子肿瘤标志物检测技术可对癌症进行早期筛查。

三、临床意义

乳腺癌病程漫长，加之部分患者没有明显的临床体征，或临床体征与其他良性病变类似，而患者重视程度不够，常常自行根据临床体征判断病情，导致乳腺癌发现率被降低。乳腺癌对患者带来的影响是很大的。

首先是由于发病部位的特殊性，若发现病情较晚，可能必须行传统根治术或改良根治术，导致女性第二性征的改变，给患者本人的心理、学习、工作、生活，以及社会和家庭关系带来不利影响。其次是该病若发现较晚，治疗的过程也将更为复杂，相关的费用也会相应增加，给患者家庭带来沉重的经济负担。后是治疗会给患者带来身体上的不适和痛苦。特别是对于晚期患者来说，手术后还要进行化疗或放疗，给患者带来很大的痛苦，况且也不一定能控制病情，导致死亡率增加。所以，对于广大女性来说，预防的关键在于早期发现病情。

就筛查本身来说，由于及时发现了病情，从而可以及时进行治疗，避免了病情进一步发展，挽救了患者生命。当然，我们也认识到，即使进行全面的妇科检查，还是有漏诊的可能，但和因为不进行检查而导致的漏诊比起来，比例是相当小的，所以进行大规模的筛查，对于强化女性健康意识，及时发现病情还是非常有意义的，值得临床考虑。

四、筛查结果报告格式

2013年，美国放射学学会（ACR）制定和发布了乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting Data System, BI-RADS)来标准化乳腺X线摄影报告格式。BI-RADS也已延伸用于乳腺超声检查和MRI报告格式的规范化。使用BI-RADS标准报告系统，可以帮助指导决策制定，它也是用作收集资料和审查个体实践的实用工具。

五、总体评价

女性一生中患乳腺癌的概率为10%，全世界每年约有乳腺癌病人120万人，每年约有40万人死于该病，并且以每年2%~3%的速度递增。在美国，乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤第一位，其死亡率居恶性肿瘤死亡率的第二位。我国乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位，且发病年龄呈年轻化趋势。乳腺癌病人的生存期和病理分期密切相关，病理分期越早治愈率越高，因此在目前对乳腺癌的一级预防尚无良策的情况下，早期诊断尤为重要。多项研究表明，大规模乳腺癌筛查可发现更多的早期病例，在患病率不断上升的背景下可使死亡率逐渐下降。

“一站式一日内筛查诊断” 一方面是节约时间和体力，更重要的是无需经历忐忑不安的等待。科学的随访也非常重要，BI-RADS1-2类的女性进行每年一次的随访。如果是BI-RADS3类的女性，间隔6个月一次的随访。

推广乳腺癌筛查，虽然可以降低乳腺癌死亡率，但同时也存在一定的局限性。例如，由筛查导致的过度诊断及假阳性结果带来的经济与社会压力。另外，筛查不可能检出所有的乳腺癌，一些检出的乳腺癌仍预后不良。但总体来说，筛查利大于弊。随着人们生活质量的提高，早期发现、早期诊断和早期治疗乳腺癌，降低乳腺癌的死亡率势在必行。

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