二尖瓣成形术

手术方法

二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法，聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。临床普遍应用的是Inoue球囊法。

基本介绍

以Inoue球囊法应用最广，约占90%，是最为常用的技术。自1984年日本心外科医生井上宽治（DR.Kanji Inoue）首先在临床开展以来，此项技术在全世界各大医疗机构迅速推广，成为瓣膜病介入治疗中应用最为广泛的技术之一。全世界约有5万以上的患者接受了此项治疗，患者主要集中在亚洲，北美，欧洲等地区，以中国，印度，日本，美国，法国等国开展较多。

自此项技术开展以来，技术不断发展，从扩张器的形态到导管置放的方法均有许多革新与改进，直到技术的基本成熟，几次主要的发展如下：1982年Inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床；1984年Inoue 首次公开报道采用改进后的球囊扩张的一组病例；1985年Lock等采用聚乙烯单球囊法获得成功；1986年Al Zaibag等报道双球囊法的成功应用，同年Babic报道经动脉逆行插管非房间隔穿刺法获得成功；1997年Cribier等采用金属机械扩张器扩张二尖瓣狭窄获得成功。几种临床常用方法的优缺点如下：

1. Inoue球囊法：主要优点是操作简便，适应症广，主要不足是费用较贵。

2. 聚乙烯双球囊法：主要优点是可以避免心脏一过性血流停止，主要缺点是操作复杂。

3. 机械扩张器法：主要优点是可重复使用，费用低，主要缺点是并发症较多。

近20年来，应用Inoue球囊开展PBMV术在我国获得广泛应用，在许多基层医院都已经广泛开展。根据国内200多家医院的统计结果，我国共完成PBMV术接近1万5千余例，且大多采用Inoue球囊技术，技术成功率稳定在95.2%～99.3%之间，严重并发症控制在1%以下，3～5年再狭窄率在15%～31%左右。以其无创，并发症少，受到广大患者的欢迎。我国有300多万的风湿性二尖瓣狭窄的患者，其中很大一部分适合采用PBMV术治疗，其进一步普及意义重大。许多国产球囊已在临床投入使用，效果满意。

所采用的技术有两类：

①顺行途径技术；球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；

②逆行途径技术；球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证：

①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。

②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。

③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。

2.禁忌证：风湿活动，左心房血栓形成，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。

操作技术

以顺行途径技术为例说明。采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。

疗效

判断PBMV临床成功的指标是：

①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。

②左心房平均压≤1.5kPa（llmmHg），二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。

③心排出量增加，全肺阻力下降。

④二尖瓣口面积为。≥2cm2。

⑤无重要并发症发生。PBMV的技术成功率一般在95%以上。

并发症

穿刺房间隔可引起心包填塞，误穿入主动脉后，造成主动脉－右心忙瘘以及房间隔缺损。心律不齐等。球囊扩张可引起二尖瓣返流、体循环栓塞、心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。严重者可造成死亡。

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