产后发热

中医病症

产后发热，中医病名。本病感染邪毒型发热，类似于西医学的产褥感染，是产褥期最常见的严重并发症，为危急重症，仍为产妇死亡的重要原因之一。外感发热包涵了西医学的“产褥中暑”，其重症亦可危及生命，应予高度重视。

名词解释

产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称“产后发热”。如果是产后1～2日内，由于阴血骤虚，阳气外浮，而见轻微发热，而无其他症状，此乃营卫暂时失于调和，一般可自行消退，属正常生理现象。

历史沿革

1. 产后发热的记述最早见于《素问·通评虚实论》：“帝日：乳子而病热，脉悬小者何如?岐伯曰：手足温则生，寒则死。”指出根据脉象、手足寒温判断产后发热的转归与预后。

2. 汉代《金匮要略·妇人产后病脉证治》则记载了产后瘀血内结兼阳明腑实发热腹痛及“产后中风发热”，分列大承气汤、竹叶汤与阳旦汤治之。

3. 隋代《诸病源候论》列有“产后虚热候”及“产后寒热候”，指出除外感发热外尚有内伤发热。

4. 至宋代《妇人大全良方》首见“产后发热”之病名：“凡产后发热，头痛身痛，不可便作感冒治之。”《陈素庵妇科补解·产后众症门》列有“产后发热总论”等多篇，所论病因病机较为全面。

5. 明代《景岳全书·妇人规》对本病的认识更加深入，将发热分为外感风寒、邪火内盛、水亏阴虚、劳倦虚烦、去血过多等，其分型论治至今仍基本沿用。

6. 清代《医宗金鉴·妇科心法要决》则将产后发热分为伤食、外感、血瘀、血虚、蒸乳等类型，亦颇合临床实际。

7. 由此可见，历代医家对产后发热的病因病机、辨证论治等方面，都在不断充实完善。但对感染邪毒致病者，则未有足够的认识。今天看来，根据其证情严重、传变迅速的特点，应归中医温热病的范畴，故叶天士在《外感温热篇》中指出：“产后之法…… 当如虚怯人病邪而治，总之无犯实实虚虚之禁。”吴又可杂《瘟疫论》又指出：“新产亡血过多，冲任空虚……皆能受邪，与经水适断同法。”可选用热入血室的代表方小柴胡汤治疗产后发热，温病学家为产后发热感染邪毒证提供了有实践意义的施治原则和用药准绳。《中医妇科学》二版教材在产后发热中论治传统的血虚、血瘀、外感发热后，附带提出了“感染邪毒”发热证治。而自《中医妇科学》三版教材至今，均高度重“感染邪毒”发热，并不断深化相关理论以指导临床。

病因

根据历代文献记载，引起产后发热的原因很多，但致病机理与产后“正气易虚，易感病邪，易生瘀滞”的特殊生理状态密切相关。产后胞脉空虚。邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争，正气亏虚，易感外邪，败血停滞，营卫不通，阴血亏虚，阳气浮散，均可致发热。

病机

阴血骤虚，阳易浮散；瘀血内阻，败血为患；元气虚弱，易感外邪。若邪从肌表入侵，则主外感发热，如外感邪毒从阴户直犯胞宫，则为感染邪毒发热。若邪毒炽盛，与血相搏，传变迅速，病情危重，治不及时，可热入营血，内陷心包，或出现高热。神昏澹语等危重证候，临证必须密切观察。

诊断要点

诊断依据

(1)病史：妊娠晚期不节房事，或产程不顺(难产、滞产)，接生不慎，产创护理不洁；或产后失血过多；或产后不禁房事；或当风感寒或冒暑受热；或有情志不遂史。

(2)临床表现：产褥期内，尤以新产后出现以发热为主，表现为持续发热，或突然寒战高热，或发热恶寒，或乍寒乍热，或低热缠绵等症状。若产后24小时之后至10天内出现体温高于38℃，大多数情况下表示有产褥感染。除发热之外，常伴有恶露异常和小腹疼痛，尤其是恶露异常。王淑贞主编《实用妇产科学》中指出：“约有1/3～1/2产褥感染首先出现的症状并不是发热……死于阴道分娩后败血症的患者，首先出现的症状是恶露异常”。古籍“产后三审”把先审腹痛与恶露置于首位，实为可贵。

病证鉴别

1.蒸乳发热　产后3～4天泌乳期见低热，可自然消失，俗称“蒸乳”，不属病理范畴。

2.乳痈发热　乳痈发热表现为乳房胀硬、红肿、热痛，甚则溃腐化脓。发热并伴有乳房局部症状是其特点，而产后发热不伴有乳房局部症状。可资鉴别。

3. 产后小便淋痛　产后小便淋痛、发热恶寒的同时，必伴有尿频、尿急、淋沥涩痛、尿黄或赤，尿常规检查可见红细胞、白细胞，尿培养可见致病菌。其他如产后痢疾、产后肠痈、产后疟疾所致发热，亦可发生在产褥期，但此类发热与产褥生理无密切关系，应按内科诊治。

相关检查

1、产科检查：软产道损伤，局部可见红肿化脓。盆腔呈炎性改变，恶露秽臭。

2、实验室检查：血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高。宫腔分泌物或血培养可找到致病菌。B超检查见盆腔有液性暗区，提示有炎症或脓肿。彩色多普勒、CT、磁共振等检测，能对感染形成的包块、脓肿及静脉血栓作出定位和定性。产后发热的关键是早期诊断以排除感染邪毒证，因此证最急最重，危及生命。

辩证论治

辩证要点

产后发热，虚实轻重有别，临证应根据发热的特点、恶露、小腹痛等情况以及伴随的全　身症状，综合分析明辨。若高热寒战，持续不退，恶露紫黯秽臭，小腹疼痛拒按，心烦口渴舌红苔黄，脉数有力，多属感染邪毒；若恶寒发热，头痛身痛，苔薄白，脉浮，为外感发热；寒热时作，恶露量少，色黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯，脉弦涩，属血瘀发热；若低不退，恶露量少，色淡，腹痛绵绵，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数，乃血虚发热。

治疗原则

治疗以调气血、和营卫为主，时时应重视产后多虚多瘀的特点，实证亦不可过于发表攻　里，但又不可不问证情片面强调补虚，而忽视外感邪毒和里实之证，致犯虚实之戒。其中感染邪毒证为产后发热之重症、危症，必须中西医结合治疗。

证治分类

1、感染邪毒证

主要证候：产后高热寒战，热势不退，小腹疼痛拒按，恶露量或多或少，色紫黯如败酱，气秽臭，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结，舌红苔黄，脉数有力。

治法：清热解毒，凉血化瘀。

代表方：五味消毒饮(《医宗金鉴·外科心法要诀》)合失笑散加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。

方药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

若高热不退，大汗出，烦渴引饮，脉虚大而数者，属热盛伤津之候。治宜清热除烦，益气生津，方用白虎加人参汤。

2. 外感证

主要征候：产后恶寒发热，鼻流清涕，头痛、肢体酸痛，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

治法：养血祛风，疏解表邪。

代表方：荆穗四物汤加防风、苏叶。

方药：当归、熟地、芍药、川芎。

3. 血瘀证

主要征候：产后寒热时作，恶露不下或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩。

治法：活血化瘀，和营退热。

代表方：生化汤(《傅青主女科》)加丹参、丹皮、益母草。

方药：当归、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草。

4. 血虚证

主要征候：产后低热不退，腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，舌质淡，苔薄白，脉细数。

治法：补血益气，和营退热。

代表方：补中益气汤加地骨皮。

方药：黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。

转归预后

产后发热的预后由于病因不同而各异。若属血虚、血瘀、外感发热者，病情较缓，积极合理有效治疗，很快即可痊愈。中暑发热，病势较急，若治不及时，可致阴阳离决，危及生　命。感染邪毒发热是产后发热中的危急重症，及时治疗抢救，可痊愈。若失治、误治，以致　邪毒内传，热人营血，逆传心包，甚则热深厥脱，可危及生命，预后不良，即使抢救成功，　亦可造成多器官功能损伤而成产后虚损。

预防调护

1、加强孕期保健，

2、正确处理分娩，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，有损伤者应及时仔细缝合。

3、产褥期应避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。

4、产后取半卧位，有利于恶露排出。

5、防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，可给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪人侵。

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