人工破膜

引产方式

人工破膜即人为的方式干预撕破宫口处羊膜，以便观察羊水颜色、加强宫缩、加速产程进展，是自然分娩过程中较为常见的一种引产方式。

手术步骤

人工破膜的手术步骤：宫口扩张≥3 cm，无头盆不称、胎头已衔接、无脐带脱垂及前置胎盘者，检查阴道清洁度，严格消毒下行阴道检查。于两次宫缩之间，用左手中、食指伸入阴道引导，右手持有齿钳钳夹，撕开胎膜，并用手指将破口扩大，破膜后术者手指应停留在阴道内，经1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，注意观察是否可见胎发、流出的羊水量及羊水颜色。破膜后即听胎心，当羊水少时，轻轻上推胎头，以利羊水流出，便于判断。

羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免宫内压骤降导致胎盘早剥。胎头高浮应慎用。

注意事项

适应症：

（1）过期妊娠引产。

（2）产程延长，胎头已固定。

（3）羊水过多，需终止妊娠。

（4）部分性前置胎盘。

（5）具备以下条件，在引产前可先破膜：①宫颈条件成熟；②先露紧贴宫颈；③先露固定。

Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果，见表1。若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。4～6分的成功率约为50%，7～9分的成功率约为80%，9分以上均成功[1]。

危险性：（1）脐带脱垂：如果先露高浮，先露未紧贴宫颈；（2）胎盘早剥；（3）若羊水过多，脐带脱垂和胎盘早剥的危险并存。

时机及利弊

自然破膜是第一产程的重要临床表现，当胎儿显露部衔接后，羊水被阻断为两个部分，在先露部前面的羊水为前羊水。随着产程的进行，前羊水内压力增大，当达到一定的程度时，胎膜破裂，羊水流出，正常情况下，这时的宫口多近开全或已开全。而人工破膜则有一定的适应证，若存在异常产程，如潜伏期延长、宫颈扩张延缓等情况，根据产妇的宫缩情况、宫颈扩张的速度进行判断，在排除胎儿头盆不正、胎位不正等情况下，方可实行人工破膜。在临床工作中，我院一般在宫口开大3 cm左右，宫缩较弱的情况下给予人工破膜。破膜前常规建立静脉通道，以便破膜后出现异常情况时应急处理。破膜后，一方面可以观察羊水的颜色，从而间接观察胎儿在宫内的情况。如果羊水清亮，产程没有停滞的情况下继续待产；如果为Ⅰ度羊水，产程没有停滞，在密切观察胎心音下继续待产，必要时作胎心监护。待产观察时间一般不超过2小时，如有异常，立即手术分娩结束妊娠。如果为Ⅱ度羊水，不能立即结束分娩者，则立即行剖宫产术。另一方面，宫缩欠佳时破膜可以加强宫缩，缩短产程。破膜后应该观察1小时左右，宫缩较前没有明显加强的情况下，可以给予缩宫素，加强宫缩，促进分娩的进行。当然，破膜后还应该密切观察宫缩，避免破膜引起过强宫缩造成胎儿宫内窘迫或者诱发胎盘早剥，造成产科急重症。

作用机理

（左为破膜前，右为破膜后）人工破膜后生理因素对产程的影响：

（1）人工破膜后，宫颈前列腺素含量增加，在前列腺素的作用下，贮存在白细胞内的胶原酶及弹性蛋白酶释放，进而导致胶原降解，宫颈成熟，宫颈软化，宫口扩张，加速产程。

（2）人工破膜后，羊膜细胞中溶酶体释放磷酯酶A2，其有促使前列腺素的合成作用，可使血清和羊水的前列腺素突然增多，大量的前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成，增加缝隙连接点，可使子宫肌层的收缩易于传播，子宫出现协调而有力的收缩，从而使产力增加。

（3）人工破膜后，胎头直接接触和压迫子宫颈，使宫颈旁神经丛受到刺激，导致催产素释放增加，宫缩的强度加强。

人工破膜后产妇心理因素对产程的影响：人工破膜后，缩短了产程，解除了产妇对分娩的恐惧，虽然分娩是一种生理现象，但对产妇来讲毕竟是一个较大的生理变化和心理刺激，许多产妇处于一种害怕的紧张情绪中，致使中枢神经系统发生功能紊乱，导致交感神经兴奋性和机体对外界刺激敏感度增强，产妇的痛阈及适应性降低，体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少，导致宫缩乏力。采用人工破膜加快产程，使产妇看到希望，解除了恐惧和焦虑，更有助于宫缩协调，有利于产程进展。产程的缩短使产妇的体力消耗也明显减少，充分挖掘自己的能力和潜力，顺利度过分娩。

临床表明，在排除头盆不称、胎位异常等情况下，根据产妇的宫缩情况，选择恰当的时机行人工破膜对加速产程的进展起到了积极的作用，在产程中也可提早了解胎儿宫内情况，正确选择分娩方式，减少新生儿窒息率，从而达到提高产科质量的目的。

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