人格失调

人格障碍

人格失调是一种人格障碍。人格失调患者强调“我不能”、“我不可能”、“我做不到”，他们缺少自主判断及承担责任的能力。

症状

一个人的人格是指他/她在各种处境的恒常的行为反应。而一个人的人格之所以被诊断为失调，在精神病医生的手册 – DSM IV-TR中，是因为他/她具有“明显地与当事人的文化有所偏差而又不可改变的持久的个人经验和行为，在青春期或成年早期开始出现，长期地没有改变，并导致当事人因之而产生困扰和损害。”

DSM IV-TR将人格失调分为三组：

A组有Paranoid Personality Disorder有妄想狂的人格失调, Schizoid Personality Disorder分裂性人格的人格失调, Schizotypal Personality Disorder类似分裂性人格的人格失调；

B组有Antisocial Personality Disorder反社会的人格失调, Borderline Personality Disorder有边缘人格的人格失调, Histrionic Personality Disorder过份戏剧化的人格失调, Narcissistic Personality Disorder有自恋的人格失调；

C组有Avoidant Personality Disorder躲避型的人格失调, Dependent Personality Disorder依赖型的人格失调, Obsessive- Compulsive Personality Disorder强迫型人格失调。[1]

人格失调 - 成因

病因学

人格失调至今仍是未找出肯定的成因。虽然研究显示，某些类型的人格失调，如Paranoid Personality Disorder、Schizotypal Personality Disorder、Antisocial Personality Disorder、Borderline Personality Disorder和Obsessive-Compulsive Personality Disorder，在双生或近亲的研究所得，遗传加早期经验似是一重要病因。但事实上，因患者的早期经验至成年病发已是事隔多年，此等理论多只建基于成人根据回忆的自我报告，故从科学的角度看有关研究是缺乏客观的。

认知心理学

认知心理学视一个人在各种处境的恒常的行为反应为其用以应付环境要求的基本对策。一个人就某一事件所作出的反应，是与他/她如何看待此一事件、和他/她本人就此具有什么对策息息相关的。而人格失调患者则是由于个人从遗传而得的易患某病的身心素质、再加上经历一些人或灾难性事件的不良影响，而发展出一些不良 / 不正常的信念和使用适应不良的对策。

一方面，就发展心理学的观察所得，人在成长的不同阶段中，会出现不同的行为如依附、害羞、反叛等；另一方面，研究结果亦显示，人是有一相当稳定的天生的脾气和行为模式。而这个人的天生的脾气与他/她的重要他人的互动，产生一互相加强的巡回，渐渐形成这个人的人格——即这个人独特的决定他/她各种行为的认知-情感-动机模式。故人格失调是有着先天和后天的影响的。比如说，某些特别容易感到被排斥、遗弃或阻挠的人，在成长中若遇到此等事件，可能会因而就此等事件产生深刻的恐惧，和一些如”我是一个不可爱的人”或 “人都是不友善和想操控我的” 等信念，和一些对策如 “我还是不要被人注意好一点”。而从资讯处理理论的角度看，一个人对于他/她所遇到的事（外界的刺激/资讯）的看法（认知）和感受（情绪反应），是源于他/她所具的信念（内在控制系统所有的网络），由是产生不同的动机和行为反应。故一些不良 / 不正常的信念，会使人在处理外界的刺激/资讯上有认知失调，使一些原本是就某一特定情况而有的信念变得包含更多情景；这个人对此信念的真实测试的能力会日渐受损害，而该信念便会变得愈来愈固定。人格失调患者会因由认知失调产生焦虑而致发展成抑郁。

故从认知心理学的角度看，人格失调患者的特别之处，不单在于他/她的失效或反社会的行为，且在于他/她所有的一堆与之相关的信念、看法、情感和策略。若单就行为而言，他们有些策略是过度发展，有些策略则是发展不足。[1]

特征

Paranoid Personality Disorder有妄想狂的人格失调

自我观 – 自己是正义的和被他人不合理对待的

对其他人的看法 – 别人基本上是不诚实、欺骗、不忠、暗中操控，他人均是想干预他们、贬低他们和歧视他们，甚而认为他人秘密地联合起来与他敌对

信念 – 核心信念是「我是易受其他人伤害的」、「其他人是不可信的」、「要保持警觉」

威胁 – 害怕被暗中操控 / 贬低 / 歧视

策略 – 高度警戒、小心、多疑，有时会警告怀疑不忠者（因而破坏关系）

情感 – 愤怒、焦虑

Schizoid Personality Disorder分裂性人格的人格失调

自我观 – 自足但孤独、重视机动性、独立和追求独处，较喜欢独自决定而非群体参与

对其他人的看法 – 视他人为打扰、视自我开放为让他人可以限制自己的自由

信念 – 核心信念是「我基本上是一个人的」、「亲密关系没有好处、只会带来溷乱」

策略 – 与他人保持距离，除非有特别的原因

情感 – 在独处时有轻微悲哀、在与人接触时十分焦虑、极少有情绪的表达

Antisocial Personality Disorder反社会的人格失调

自我观 – 孤独、自主、坚强，有些因相信自己曾被伤害而认为自己有权伤害他人，也有自视是「人吃人世界」中的捕食者、故犯法是正常甚而是称心的行为

对其他人的看法 – 剥削的故应受剥削 / 软弱和易受伤故应被捕杀

信念 – 核心信念是「我要小心」、「我要做侵略者，不然我就成了受害人」

策略 – 公然反社会者会公然攻击、抢夺和欺骗，是passive-aggressive的反社会者则会暗中利用或欺骗他人

情感 – 愤怒

Histrionic Personality Disorder过份戏剧化的人格失调

自我观 – 富有魅力、使人印象深刻、和应受注意

对其他人的看法 – 若能被他/她吸引的人则一般是可爱的、喜欢与能让他做中心人物的人形成强的联盟

信念 – 核心信念可以是「我基本上是不吸引人的」、「我需要别人的欣赏才会快乐」、「我是可爱的、富愉乐性和有趣」，指示方面则是「我可以靠感觉行事」

策略 – 以戏剧化、公开表露感情来收买人心，若未能如愿则大发脾气

情感 – 表现愉快、欢笑，但内心是焦虑，当被阻挠时则是很快转为愤怒或悲伤

Narcissistic Personality Disorder有自恋的人格失调

自我观 – 像王子/公主般独特、高过一般人、应受优待、不必受常规限制

对其他人的看法 – 低过他/她们、视其下属、在他/她们中寻找欣赏自己的眼光

信念 – 「我是独特和应受优待的」、「我是高过一般人、他/她们应如此表示」

策略 – 会想尽办法来坚固其优越/主导地位，追求财富、地位、权力、竞争，使用操纵他人以达到目标

情感 – 当别人不顺从时易怒，当受阻挠时易陷于抑郁

Avoidant Personality Disorder躲避型的人格失调

自我观 – 不擅社交、不胜任于学术及工作

对其他人的看法 – 有可能批评他/她、对他/她没有兴趣、会踩低他/她

信念 – 「我是不可爱的，我不能忍受不愉快的感觉」、「与人相近会使人认识我的“真我”而拒绝我 – 那实在是不能忍受」、「若我作新尝试会遇到失败，那太大风险」、「我要不计代价地逃避不愉快的情况」

威胁 – 害怕被拒绝、贬低、害怕别人发现他/她名不符实

策略 – 逃避被评估的情景、留在社团的外围、避免被注意，在工作上则避免新的责任

情感 – 烦躁不安、焦虑和悲伤

Dependent Personality Disorder依赖型的人格失调

自我观 – 有需要、软弱、无助和不胜任

对其他人的看法 – 理想化其照顾者、当找到这支持时会有不错的功能

信念 – 「我需要一强人的支持才可生存」

威胁 – 害怕被拒绝或遗弃

策略 – 培育一依赖关系

情感 – 焦虑、失去倚靠时则变得抑郁

Obsessive-Compulsive Personality Disorder有强迫性行为的人格失调

自我观 – 要对自己和他人负责、要靠自己去完成各事、要为自己的完美关注负责、有很多『应该』

对其他人的看法 – 太随便、很多时不负责任、是自我放纵或不胜任的

信念 – 「我会被淹没」、「我不够系统和方向」、「我要有条理、系统、规则才能生存」、「我要控制情况」

威胁 – 害怕犯错、没有系统或不够完美

策略 – 策略环绕一系列的规则、标准和「应该」，他们也用这些规则评估和审核他人，为了达到目标，他们会尝试控制自己和他人的行为

情感 – 容易后悔、失望和严惩自己和他人 [1]

治疗

将个案概念化

认知心理治疗者必须要对每一个人格失调患者有一详细而精确的概念，以此成为了解其适应不良的行为和失效观念的架构。治疗者在评估时便应确切地按所得资料进行格式化、提出假设(虽然此等初步构思会随资料的增加而会有所更改)并以此概念与患者分享。因为那不单帮助资料的收集，也提供方向给患者：如他/她要注意什么经验、认出什么理解模式或深层信念。治疗者与患者更可以测试这初步概念与资料的吻合度。治疗者可以图像来表达其概念，让患者带回家。治疗者应使用所得资料来提取出患者的自我形象、赖以为生的规则、社交礼仪、条件式假设、对他人的看法等。治疗者也应根据患者所持有的抱负、雄心而找出其核心假设、条件信念和人生目标。

强调治疗者与患者的关系

认知心理治疗的一个主要原理是治疗者与患者逐步建立一信任和合作的关系，很多时患者要被鼓励以致愿意做家课。认知心理治疗的艺术部份在于使「寻索患者的信念来源、发现创伤事件的意义」等治疗过程，变成一带有冒险味道的探索过程、而非一重复和使人厌烦的工作。治疗者需要容许患者对他/她有愤怒、失望或困惑等负面反应(移情作用)，此等对治疗者的情绪反应实在是明白患者内心世界的一个窗户；若能加以公开讨论，此等习性、气质会是了解患者行为的背后意义和信念的丰富材料。再者，移情作用若未被处理，扭曲的诠释会持续，并可能会干扰合作关系。治疗者特别需要有一个不论断人的心。大多数的人格失调患者需要一较为温暖和亲切的治疗关系。在患者病情严重时，治疗者需要份演一合个较为主导的角色；当关系转变至较为长期时，治疗者需要转以较朋友关系与患者相处。

除了上面谈及的负面情绪的移情作用，还有抗拒、不顺从和缺乏顺从等困难。研究确认出19种治疗上的不顺从的原因：1. 患者可能缺乏合作所需的技巧；2. 治疗者可能缺乏发展合作所需的技巧；3. 环境压力可能妨碍改变或加强失效行为；4. 患者对有关治疗失败的看法或信念可能导致不合作；5. 患者对有关改变对其他人的影响的看法或信念可能导致不顺从；6. 患者对改变或新的自我的害怕可能导致不顺从；7. 患者与治疗者的失效信念可能和谐地溷为一谈；8. 患者对认知心理治疗模式的认识不足可能是不顺从的原因之一；9. 保存失效行为模式可能会带给患者利益；10. 介入的时间不当可能是不顺从的一原因；11. 患者可能缺乏动机；12. 患者的缺乏弹性可能阻碍顺从；13. 患者可能弱于控制冲动；14. 治疗目标可能不切实际；15. 治疗目标可能使人失去专严/地位；16. 治疗目标可能流于含煳或杂乱；17. 治疗者可能未能就治疗目标与患者达至协议；18. 治疗者与患者可能因治疗缺乏进展而困惑；19. 患者觉得自己地位底微、自我形象底等均是可能导致不顺从的因素。总而言之，找出合作困难的成因，计划出处理有关局面的必须策略和技巧，以使合作的架构得以建立，对于治疗能有进展是必须的。

合作关系建立之后，治疗者需要因应患者的人格失调类型，使用各种认知行为治疗技术如：认知探索、面质其认知纲要、角色扮演、释放童年经验和使用意象等来帮助患者。

各种人格失调患者的治疗

人格失调是不容易选取有效的治疗的，但也有人就临床观察/经验声称某些治疗与患者的进展有关联。

Paranoid Personality Disorder有妄想狂的人格失调

因为他/她们易生气和多疑，此等患者难于文带入治疗；但若能克服此等困难，支持性的治疗可防止患者因多疑和愤怒反应而累积问题。

Schizoid Personality Disorder分裂性人格的人格失调

因为患者避免紧密接触，常在数次治疗后缺席。甚而若他们被说服继续出席，他/她们会理论化自己的问题和质疑治疗的价值。治疗者应帮助患者清楚自己的问题和以一较少引起问题的方式与人相处。治疗一般是缓慢和成效不大。探索性的心理治疗不易成功，药物也一般没有帮助。

Antisocial Personality Disorder反社会的人格失调

药物可以减轻某些负面情绪和攻击行为，但一般只会在相当肯定患者会紧守用药指示或为了安全方才处方。若有资源，可考虑以个人或小组进行心理辅导，但成效则不肯定。就个别心理辅导来说，一种改良的动态心理治疗曾被报导是有成效—— 治疗者重复直接地以当事人的不正常行为与其面质，但治疗者必须具一强有力的、强健的个性，而所声称的结果至今仍未被证实。就小组心理辅导来说，若将患者放于普通小组不单难见功效、甚而会干扰组的运作；一全是反社会人格失调者组成的小组会较有建设性，但治疗者须是一位对心理治疗有相当认识和经特别训练的人。Jones(1952)曾应用治疗社群的概念去治疗反社会人格失调者，而根据Rapoport(1960)的研究，治疗社群的成功因素有：1.容许社群成员道出其感觉；2.共同分担工作与责任；3.参与规则的订定；4.个人的行为对他人的影响的面质。此一方法曾应用于释囚的复原程序。

Histrionic Personality Disorder过份戏剧化的人格失调

此等患者对其照顾者诸多要求。一般问题包括尝试要求不切实际的治疗、要求不适当的药物、和在不合理的时间要求帮助。其他问题包括引诱行为、以自我伤害为恐吓、尝试无理地加长面谈时间。治疗者须及早认出此等问题、以及清楚设立界线。应避免进行探索性心理治疗，和应集中于发展患者处理压力的能力。除非患者同时患有抑郁失调，否则药物一般帮助不大。

Borderline Personality Disorder有边缘人格的人格失调

处理此等患者的困难，一般与（上述的）过份戏剧化的人格失调患者相似，但可选择的治疗则较多。针对处理日常生活所面对的困难的解难辅导可能有效。药物处方可减低攻击性行为，但要避免依赖。若有资源，可考虑某些心理辅导治疗，但没有任何一种心理治疗曾被证实有长期或肯定的成效。此等患者不适合以一般的动态心理治疗辅导，但Kernberg(1984)声称一改良方式expressive psychotherapy可处理患者的核心信念。有兴趣于「边缘人格的心理辅导治疗」的读者，可参考 Higgitt & Fonagy(1993)。以小组心理辅导处理则有关系转移的问题、需要一有高技巧的治疗者、和一次只可放一个边缘人格患者入小组，有兴趣的读者可参考Clarkin et al. (1991)。Linehan发展出的Dialectic behaviour therapy则是结合每星期一次的个别面谈、心理教育、小组形式的行为技巧训练以及有需要时的电话咨询。此方法能减低边缘人格患者的自我伤害，但进一步跟进则发现成效是会随时日减低Linehan et al. (1991, 1993)。

Obsessive Personality Disorder强迫型人格失调

此等患者对心理辅导治疗反应不佳，缺乏良好技巧的治疗者甚而可能会使患者情况更差。治疗应避免指向增加患者困难的处境、和发展患者应付压力的能力。患者一般在继发了抑郁失调之时寻求帮助，故宜先判断是否有此问题并先行处理。

Avoidant Personality Disorder躲避型的人格失调

此等患者一般自我形象低，一重视他/她们的治疗关系、能帮助他/她们认识自己的自我观，会对他/她们有帮助。患者害怕被批评和拒绝等情绪亦要预先与他/她们一起处理。患者可以是在继发了抑郁失调之时寻求帮助，治疗者宜小心此问题并作出处理。

Dependent Personality Disorder依赖型的人格失调

动态心理治疗可能会増加患者的依赖。他/她们较能从鼓励他/她们慢慢负起更多责任的解难辅导中获益。除非患者继发了抑郁失调，否则应避免使用药物。[1]

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