代谢性酸中毒

疾病名

代谢性酸中毒是指细胞外液酸性物质增加，或碳酸氢根离子丢失过多引起的pH值下降，是临床上最常见的酸碱平衡失调类型。根据体内酸的类型不同，代谢性酸中毒可以分为乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸中毒等，此分类对于代谢性酸中毒的治疗方式有影响。

病因

代谢性酸中毒的病因众多，可以归纳为以下几点：

如甲醇中毒（甲醇在体内被代谢生成甲酸）、乙烯乙二醇（防冻液成分）中毒、水杨酸盐中毒、长期输盐酸氨基酸溶液等。

如糖尿病或饥饿时，脂肪不能被完全代谢而产生酮体（乙酰乙酸、B羟丁酸等）。此外，当组织相对缺氧，如剧烈运动、持续惊厥或绝对缺氧，如呼吸心跳骤停、窒息、休克时，体内经无氧酵解途径代谢葡萄糖，会产生大量乳酸。肝功能衰竭时由于乳酸代谢障碍，也可引起高乳酸血症。

急、慢性肾功能衰竭时，体内酸性代谢产物，如硫酸、磷酸不能完全经肾从尿中排出，而在体内堆积。远端肾小管酸中毒时，肾小管不能通过排H+制造新的HCO3-以补充已被消耗的碱储备。

多数从消化道丢失，如腹泻、胃肠引流、肠梗阻等，这是由于肠内容含有较多HCO3-。少数情况可自肾丢失，如近端肾小管酸中毒、碳酸酐酶抑制剂如醋氮酰胺的应用等。

分型

与肾小管功能障碍有关，导致肾脏无法有效排出氢离子，进而引起酸中毒。肠道丢失过多碳酸氢盐引起的酸中毒：如腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等情况，会导致碳酸氢盐的丢失，进而引发酸中毒。

尿毒症性酸中毒：主要由于肾脏功能减退或损伤，导致尿酸、尿素等代谢产物在体内蓄积，引发酸中毒。常见原因包括慢性肾炎、肾功能衰竭等。乳酸性酸中毒：乳酸在体内生成增多或排除减少引起的酸中毒。这可能是由于组织灌注不足或急性缺氧所致，如休克、心脏骤停等，或者由于一些常见疾病、药物或毒物及某些遗传性疾病引起，如肝脏疾病、糖尿病等。乳酸性酸中毒临床上分为A、B两型，A型为组织灌注不足或急性缺氧所致，B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。

酮症酸中毒：通常由于糖原不足或糖代谢异常导致脂肪酸氧化过程增加、产生大量酮体而引起。最常见的酮酸中毒是糖尿病酮症酸中毒，当糖尿病患者出现胰岛素不足或耐受力下降时，容易发生。

例如，肾小管酸中毒伴有酮症酸中毒等，表现为多种类型的代谢性酸中毒同时出现。

由于氯盐摄入过多或丢失酸根离子产生。常见原因包括长期大量食用氯化钠、长时间口服含氯药物，或者由于患者腹泻、呕吐等引起胃酸丢失而使氯盐过剩。药物及毒物引起的代偿性酸中毒：某些药物或毒物可能影响体内酸碱平衡，导致代谢性酸中毒

流行病学

一项基于澳大利亚和新西兰大型ICU数据库的回顾性观察研究显示，重度代谢性酸中毒（pH≤7.20）在ICU患者中的比例为1.5%。中重度代谢性酸中毒（pH＜7.30）在ICU患者中的比例为8.4%。CKD（慢性肾脏病）患者中的发生率，CKD合并慢性代谢性酸中毒的发病率约为6.7%~38.3%，但关于CKD合并急性代谢性酸中毒的具体发病率，尚无文献报道。呼吸系统疾病患者：存在缺氧症状，可能导致乳酸性酸中毒。糖尿病患者：由于胰岛素不足，可能引发酮症酸中毒。肾功能不全者：急、慢性肾功能衰竭时，体内代谢酸不能经肾从尿中排除，易导致代谢性酸中毒。ICU中重度代谢性酸中毒患者的病死率较高，分别为43.5%和17.3%。CKD合并代谢性酸中毒也可能加速肾功能下降。

临床表现

早期症状

消化系统：出现轻微的胃肠道不适，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐、胃炎表现等。这些症状与酸中毒的病因以及合并的酸碱失衡、代谢紊乱有关。

神经系统：对于老年人，可能会出现呼吸加深、快而有力的情况。而在婴幼儿中，可能会出现大量的腹泻、呼吸加快、口唇发红和烦躁。

循环系统：一般人群在初期，若病情较轻，可能无太明显的症状，只是感觉乏力、呼吸急促等。

中期症状

神经系统：随着病情的进展，可能会出现嗜睡、乏力、头晕等症状，严重时甚至可能出现昏迷。

呼吸系统：呼吸继续加深加快，有时可在呼气中闻到酮味（若有酮症）或尿味（尿毒症者）。

消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状可能持续或加重。

循环系统：心率可能加快，血压可能下降，还可能出现室性心律失常、传导阻滞等。

晚期症状

神经系统：可能出现严重的昏迷和神经精神系统的症状，如知觉迟钝、精神恍惚等。

循环系统：可能出现更严重的循环问题，如心肌收缩力下降、心律失常甚至休克。

其他：对于出现酮症酸中毒的患者，口腔中可能闻到明显的酮臭味。

诊断

诊断流程

询问病史：了解患者是否有严重腹泻、呕吐、肠梗阻、输尿管乙状结肠吻合术等病史，以及是否出现呼吸深快等症状。