伤寒肠穿孔

病症

伤寒肠穿孔是因患伤寒后在肠粘膜形成的溃疡、坏死、继而引发的穿孔。是伤寒的一个严重并发症。主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。副伤寒，分别由副伤寒甲，乙，丙杆菌引起。它的临床表现、诊断、治疗和预防与伤寒相同。

病因

临床表现

已经确诊为伤寒病的病人，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，并伴有明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象，X线腹部透视或拍片发现气腹，诊断多不困难。全身反应常表现为体温初降后升和脉率增快，白细胞计数在原来的基础上有升高，这就不同于一般没有并发症的伤寒病人。由于伤寒病人常有体弱、腹胀．所以腹肌紧张往往不明显，对腹部叩诊肝浊音界缩小和消失也不易正确评价，因此易造成误诊。部分病人在穿孔发生前可先有腹泻、腹胀、肠出血等表现，或有饮食不调和误用泻剂等诱因。

临床上主要有两组表现，一组是伤寒病本身的表现，另一组是伤寒肠穿孔引起的急腹症表现。

（一）伤寒病本身的症状与体征

（二）伤寒肠穿孔的症状与体征

诊断

对病情严重，神志不清的病人，由于不能获得正确的主诉，要认真观察，反复检查比较腹部体征．如腹膜刺激体征发展，听诊肠鸣音消失，白细胞计数上升，有助于诊断。

对于伤寒病症状轻微和不典型的病人，则应结合季节和伤寒流行的动态，并详细询问腹痛发生前有否低热、头痛不适、四肢酸痛、食欲不振等表现，以便和急性阑尾炎等急腹症鉴别。手术时应取腹腔渗液作伤寒杆菌培养。另外，取血作伤寒杆菌培养和肥达反应试，可进一步明确诊断。

中医诊断

伤寒肠穿孔是湿温病的变证阶段，发病急，传变快，需急察气营血的传变，审证侯的虚实转化，特别是着眼于身热之升降，腹部疼痛之特点及其面容，神态、气息，脉象之变化。

热毒炽盛证候：壮热大汗，面赤气粗，少气懒言，疲倦乏力，神志昏蒙，时清时昧，脘痞纳呆，腹部疼痛，拒按，斑疹隐隐，甚则骤然腹部疼痛加剧，腹皮挛急，呈板状，便出鲜血、吐血、衄血，舌质红绛，少苔，脉细。辨析：湿热久羁，化热化火，故见壮热，大汗，面赤气粗；热盛伤津耗气则少气懒言，乏力；湿热上蒙元神清窍故神志昏蒙，时清时昧；热窜肌肤血络则见斑疹隐隐；邪热迫血妄行，溢于脉外故衄血、吐血、便血；热盛肉腐化脓，肠络受损则腹部骤然疼痛加剧，腹皮挛急；热入营血故舌质红绛少苔，脉细。

虚脱型证候：身热骤降，四末发凉，面色苍白，神情萎顿，呼吸急促，脉细弱或脉微欲绝。辨析：热入营血，迫血妄行，血溢于脉外，导致血亏，加之热盛肉腐气血化脓，加重血虚，大量血脱则气无依附；气随血脱故而所见面色晄白，四末发冷，脉微细欲绝之脱证。

实验室诊断

1、细菌学检查：

①血培养：早期阳性率达90％，第三周后阳性率逐渐下降。

②骨髓培养：较血培养阳性率高，对已用抗生素治疗及血培养阴性者尤为适宜。

③粪便培养：病程中任何阶段均可出现阳性。④玫瑰疹培养也可获得阳性结果。

2、腹腔穿刺可抽出米汤样或脓性液体。血常规：未穿孔时白细胞计数大多为3．0～4．0×109／L，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞减少。穿孔后白细胞在原来基础上增高达10．0～20．0×109／L，中性粒细胞也升高。

治疗

治疗用药

氯霉素；复方新诺明；氨苄青霉素；三氧苄氨密啶；甲硝唑；犀角地黄汤；参附汤；生脉散

治疗方案

伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。一般采用右下腹部切口，原则是施行穿孔缝合术。如穿孔过大，其周围肠壁水肿严重，可作近端回肠插管造口，以保证穿孔缝合处愈合。但，对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应作浆肌层缝合，以防术后发生新的穿孔。腹腔内应置放烟卷引流。伤寒肠穿孔病人一般都很虚弱．难以耐受大手术打击，故一般不应作肠切除术，除非肠穿孔过多，以及并发不易控制的大量肠道出血，而病人全身状况尚许，在这种情况下，才考虑采用。术后对伤寒病和腹膜炎应采用抗菌药物及加强支持疗法等积极治疗。

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