倍增时间

结节体积增加一倍所需的时间

倍增时间是有重要临床价值的方法。通过比较两次影像检查时结节体积变化来计算肿瘤生长速度。倍增时间是指结节体积增加一倍所需的时间。过去采用胸部X线片和CT直接测定肺结节的径线，将数据带入体积计算公式V=л/6×ab2，倍增时间VDT=t×log2/log(Vt/V0)，而求得结节肿瘤倍增时间。基于胸部X线片结节径线测定而计算的肿瘤体积较CT(特别是HRCT)径线测定准确性差。

肿瘤倍增时间的定义

肿瘤倍增时间的测定方法

MDCT常用体积测量或类似技术，能够比较精确地直接测量结节的体积，有利于倍增时间的精确测定。但是，结节紧邻肺门、胸膜及周边有较多血管或卫星病灶时，MDCT体积直接测定法有一定的偏差，此时采用CT径线测定法更好。总的来说，MDCT体积测定更精细准确，对于孤立性肺结节来说，是最佳的测定方法，特别适用于肺小结节的追踪观察，有利于结节定性和疗效的判定。

肿瘤倍增时间的分布情况

过去基于胸部X线片测定结节的倍增时间，一般认为肿瘤倍增时间为30～400d，小于30d常提示急性炎症，而大于400d多为良性肿瘤或肉芽肿病变。将肺肿瘤倍增时间大于150d归为慢性生长肿瘤，而小于150d归为快速生长肿瘤。采用胸部X线片测定肿瘤倍增时间，肺腺癌为223d，鳞癌为104d，小细胞肺癌为80d，大细胞肺癌79d；Ⅰ期肺癌为212d，Ⅱ期肺癌为119d，Ⅲ期肺癌为126d，Ⅳ期肺癌为149d。但是，采用CT测定的肺结节肿瘤倍增时间分布情况与胸部X线片测定结果有较大差异，改变了过去的传统观点，特别是CT首次发现而胸部X线片不易显示的肺小腺癌，其肿瘤倍增时间较长。Hesegawa等研究低剂量CT筛查的肺癌，发现CT上密度不同的结节其肿瘤倍增时间不同:磨玻璃密度结节813d，混杂密度结节为457d，实体结节为149d；吸烟者的肿瘤倍增时间为292d，而不吸烟者为607d，显示吸烟可加速肿瘤的快速生长；直径小于10mm的结节为536d，直径10～15mm的结节为466d，直径16～20mm的结节为325d，直径大于20mm的结节为299d，提示肿瘤越大，肿瘤生长越快；胸部X线片上能显示的肿瘤为250d，不能显示的为536d；腺癌为533d，鳞癌为129d，小细胞肺癌为97d。

影响肿瘤倍增时间的病理学基础

肺肿瘤倍增时间的长短与其病理生长特点、组织学类型和分化程度等因素直接相关。一般来说，肺腺癌较鳞癌、小细胞肺癌等组织类型倍增时间要长；分化好的肺癌较分化差或未分化的肺癌倍增时间长；肿瘤呈实体性生长(Hilic growth)较伏壁式生长(Lepidic growth)肿瘤倍增时间要短。近年来，低剂量CT筛查早期肺癌或临床CT检查偶然发现病灶多为小结节，特别是周围型肺小腺癌(≤20mm)，常呈磨玻璃样密度(Ground-glass opacity，GGO)结节，可合并实变或实体成分，病理上GGO代表肿瘤细胞沿肺泡壁生长，同时伴有残留含气肺泡组织。

腺癌也替代鳞癌而成为最常见的周围型肺癌。Noguchi等对236例直径≤20mm的周围型小腺癌进行组织病理观察，基于肿瘤生长特征发现有6种亚型：

A和B型肺小腺癌不伴有淋巴结转移，5年生存率为100%，被认为是早期原位癌；C型是A、B型的进一步发展，为早期浸润癌；D、E和F型肺小腺癌是小的进展期肿瘤，临床预后较差。A、B和C型肿瘤属于伏壁式生长肿瘤，而D、E和F型肿瘤属于实体性生长肿瘤。

肺癌的CT表现与其病理生长特点密切相关。Yang等通过对59个低剂量CT显示的周围型肺小腺癌HRCT与病理组织学对照研究，发现其存在四种类型:Ⅰ型为纯GGO结节，占31%，大小(10.7±3.7)mm，CT值(-590±90)Hu，病理表现为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无肺泡塌陷。Ⅱ型为低密度不均匀结节，占25%，大小(11.3±3.3)mm，CT值(-360±90)Hu，病理表现为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，伴有散在肺泡塌陷。Ⅲ型为中心高密度伴周边GGO结节，占17%，大小(15.2±3.6)mm，CT值(-440±130)Hu，中心区为-150Hu，周边区为-610Hu。病理表现为瘤体中心弹性纤维增生，伴肺泡塌陷，周边区肿瘤细胞呈伏壁式生长，无肺泡塌陷。Ⅳ型为均匀软组织密度结节，占27%，大小(14.5±2.7)mm，CT值(10±30)Hu，病理表现为肿瘤呈实体生长，无含气肺泡组织。Yang等的HRCT分类与Noguchi等的肺小腺癌病理亚型有较好的一致性，94%的A型肿瘤表现为Ⅰ型结节，71%的B型肿瘤表现为Ⅱ型结节，29%的C型肿瘤表现为Ⅲ型结节，50%的C型肿瘤表现为Ⅳ型结节，100%的D、E及F型肿瘤表现为Ⅳ型结节。

肺癌的CT表现特点在一定程度上可预示其临床预后。Yang等还评价了腺癌的肿瘤倍增时间情况，发现A、B型肿瘤含GGO成分，其肿瘤倍增时间大于1年，肿瘤呈慢速生长；而D、E和F型是实体成分，其肿瘤倍增时间多数小于一年，肿瘤呈慢速生长。Kim等报道了227例支气管肺泡癌及腺癌，GGO成份越高，患者预后越好，其结果显示GGO比例与无淋巴结转移、远处转移和无肿瘤复发成正相关(P值分别为0.017、0.007和0.020)。Aoki等报道17例小腺癌中GGO比例在50%以上者，无淋巴结转移和术后复发。总之，周围型小腺癌在HRCT上结节GGO成分比例越高，病理上有较多肿瘤细胞沿肺泡壁生长成分(主要见于A、B型)，其肿瘤倍增时间越长，淋巴结转移率越低，临床预后较好。反之，结节含GGO比例越低，病理主要是实体性生长(见于D、E和F型)，其肿瘤倍增时间越短，淋巴结转移率越高，临床预后相对较差。

肿瘤倍增时间在肺癌诊断中的价值

CT筛查肺癌或临床CT检查常发现肺小结节，病理为肿瘤、炎性肉芽肿或结核球，准确定性对于胸部影像诊断医师来说是一个挑战。一般来说，CT扫描发现的小结节，应首先对其采用HRCT扫描，然后进行图像后处理，包括三维重建。基于结节的大小、形态、边缘、内部结构(GGO、钙化、脂肪、空泡征和支气管气象征等)、CT值以及周边肺组织等情况进行综合分析，多数结节可作出定性诊断，但有时小肺癌初次HRCT诊断有一定的困难，需进行追踪观察。影像学追踪涉及到观察间隔时间的选择。这个问题较为重要，一方面要减少病人的经济负担及X线辐射剂量，另一方面要尽早诊断小肺癌，及时手术切除，提高病人的5年生存率。基于肿瘤倍增时间来决定追踪复查时间是较科学的方法，纯GGO结节宜4～6月CT复查，而GGO合并实体成份的结节宜2～3月复查CT，纯实体结节宜1～2月复查CT。此外，由于吸烟也影响结节的肿瘤倍增时间，因此对吸烟者肺结节宜1～2月复查CT，而不吸烟者宜3～4月复查CT。在CT追踪中，凡结节增大或结节大小无变化但密度增高，应高度怀疑为肺癌，建议手术切除。

总之，随着影像技术的研发和进步，肿瘤倍增时间的测定更加精细和准确，改变了过去对肺癌的肿瘤倍增时间分布的认识。早期肺小腺癌在HRCT上呈纯GGO结节或部份GGO结节，其肿瘤倍增时间较长，常大于400d，临床预后较好。认识肿瘤倍增时间的新特点，将有助于肺小结节的CT追踪、定性诊断和鉴别诊断。

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