先天性卵巢发育不全症

医学病症

先天性卵巢发育不全是在1938年由Turner首先描述了7例患者。其临床特征为身矮、颈蹼和幼儿型女性外生殖器，以后亦称此类患者为Turner综合征(Turnerssyndrome)其性腺为条索状，染色体缺一个X既往曾称此类患者为先天性性腺发育不全。后发现无Y染色体，性腺发育为卵巢故又称为先天性卵巢发育不全，现仍多称之为Turner综合征。是一种最为常见的性发育异常病。发生率为新生婴儿的10.7/10万或女婴的22.2/10万占胚胎死亡的6.5%仅0.2%的45，X胎儿达足月其余的在孕10～15周死亡。

病因

单一的X染色体多数来自母亲，因此失去的X染色体可能由于父亲的精母细胞性染色体不分离所造成在某些条件下，细胞中的染色体组可以发生数量或结构上的改变，这一类变化称为染色体畸变Morgan曾用染色体突变一词也有人认为这两个术语专指染色体结构变化为了避免混淆Ford主张将染色体数量和结构的变化统称为染色体异常。采用染色体畸变(或突变)是从广义理解即指染色体异常。现已知道多种因素可造成染色体畸变，也可以说大多数致突变的因素都可以引起染色体畸变对于这些原因还只是一般的了解有待进一步的研究。

1.物理因素第二次世界大战后，随着“原子时代”的到来，在人类的活动中越来越多的运用原子能，在科学研究医学和工农业发展中原子能已成为不可缺少的手段，核武器的研制与试验以及人类向宇宙空间的探索等使电离辐射成为影响全人类和整个有机界的重要因素。

人类所处的辐射环境包括天然辐射和人工辐射。天然辐射包括宇宙辐射，地球辐射及人体内放射物质的辐射，人工辐射包括医疗照射和职业照射等。

电离辐射因导致染色体不分离而引人注目有实验证明将受照射小鼠处于MⅡ中期的卵细胞和未受照射的同期卵细胞比较，发现不分离在受照射组中明显增高，这一现象在年龄较大的小鼠中尤为明显。人的淋巴细胞受照射或在受照射的血清内生长发现实验组的三体型频率较对照射组高。并且引起双着丝粒染色体易位缺失等染色体畸变。也有报道，受电离辐射的母亲，生育唐氏综合征病孩的风险明显增高。

2.化学因素人们在日常生活中接触到各种各样的化学物质有的是天然产物，有的是人工合成，它们会通过饮食、呼吸或皮肤接触等途径进入人体。此外许多化学药物、毒物抗代谢药物均可引起染色体畸变其他尚有烷化剂如氮芥，环氧乙烷等也可引起染色体畸变。

3.生物因素当以病毒处理培养中的细胞时，往往会引起多种类型的染色体畸变，包括断裂粉碎化和互换等。以转化病毒感染可使二倍体细胞转变成非二倍体；与此同时还出现了另一特殊现象：培养中的细胞群体，原来的生命期是有限的，而一旦被转化就能无限期地培养下去支原体可引起染色体的变化因而当把培养细胞用于细胞遗传学诊断时应当警惕支原体的感染。

病毒引起染色体损伤的流行学证据表明，在患有传染性单核细胞增多症流行性腮腺炎风疹水痘慢性活动肝炎，以及其他不能作出特定诊断的病人通常都涉及病毒的感染。在这些个体的淋巴细胞培养物中，往往可见到不同类型的染色体畸变。为抵抗黄热病而接种活的减弱病毒的个体在其淋巴细胞培养中也呈现明显的染色体预伤。

4.母龄效应胎儿在6～7个月龄时所有卵原细胞已全部发展为初级卵母细胞并从第一次减数分裂前期进入核网期此时染色体再次松散舒展宛如间期胞核一直维持到青春期排卵之前这种状态可能与合成卵黄有关到青春期时由于促卵泡刺激素(FSH)的周期性刺激卵母细胞每月仅一个完成第一极体次级卵母细胞自卵巢排出，进入输卵管在管内进行第二次减数分裂，达到分裂中期。此时如果受精卵子便将完成第二次减数分裂成为成熟卵子，与精子结合形成合子，从此开始新个体发育直至分娩从上述过程可知，女性诞生时便已拥有全部卵子从青春期起只能从已有的卵子中每月排出一个一生共排出几百个卵子。这也提示，妇女年龄越大，排出的卵子年龄也越大随着母龄的增长，在母体内外许多因素影响下卵子也可能发生了许多衰老变化，影响成熟分裂中同对染色体间的相互关系和分裂后期的行动促成了染色体间的不分离。

5.遗传因素染色体异常可表现有家族性倾向，这提示染色体畸变与遗传有关。人类可能有倾向不分离的基因存在其他生物也有类似的基因据报道，同一家系中同时有相同的或不同种类的非整倍体患者存在此外染色体异常的父母以不同方式传给下一代，最明显的例子是一些平衡易位的携带者，可引起染色体异常或正常的后代出现其中又以涉及到D、G组染色体比较常见，因为它们是近端着丝粒染色体在有丝分裂过程中形成随体联合，这可能是造成染色体不分离的原因之一。

6.自身免疫性疾病自身免疫性疾病似乎在染色体不分离中起一定作用如甲状腺原发性自身免疫抗体增高与家族性染色体异常之间有密切相关性。

发病机制

二倍体生物的每一个正常的配子即精子或卵子所包含的全部染色体称为一个染色体组例如，正常人配子的染色体组含有22条+X或22+Y，称单倍体(haploid，n)。受精卵是由一个含有一个染色体组的精子和一个含有一个染色体组的卵子结合而成的因此，受精卵发育而成为的个体具有两个染色体组称二倍体(diploid2n)。 1.数量畸变如果正常二倍体染色体整组或整条染色体数量上的增减称为染色体数量畸变，包括整倍体和非整倍体。

先天性卵巢发育不全系外整倍体中单体型染色体数量畸变。

非整倍体：即在二倍体内，个别染色体或其节段的增减包括单体型和多体型。

核型为45X的性腺发育不全(Turner综合征)是人类中单体型的最典型的例证。单体型即染色体数目少于二倍体，故又称亚二倍体。由于单体型个体的细胞中缺少一条染色体而造成基因严重缺失，所以，在常染色体中，即使是较小的第21，22号染色体单体型也难以存活45X核型病例有的虽可存活，但大多数胎儿(约98%)是在胚胎期流产幸存者虽具有女性表型，但因缺少一条X染色体，而导致女性性腺不能正常发育，多数不能形成生殖细胞外生殖器也不发育且缺乏第二性征此外患者尚有身材矮小、颈蹼、肘外翻等畸形。

2.非整倍体的形成机制非整倍体的产生原因多数是在细胞分裂时由于染色体不分离、丢失而引起的。

染色体不分离：在细胞分裂进入中后期时如果某一对同源染色体或两姐妹染色体单体未平均分别向两极移动却同时进入一个子细胞核中结果细胞分裂后所形成的两个子细胞中，一个将因染色体数目增多而形成超二倍体一个则由于染色体数目减少而形成亚二倍体这一过程即称染色体不分离染色体不分离可发生于配子形成时的减数分裂过程中，称减数分裂不分离，也可发生于受精卵的卵裂早期或以后的体细胞有丝分裂过程中，则称有丝分裂不分离。

(1)减数分裂不分离：减数分裂在配子形成的成熟期进行，包括两次分裂见图1在第一次或第二次减数分裂过程中均可发生染色体不分离。如果染色体不分离发生于第一次减数分裂时，则含有二倍数染色体(2n=46)的初级精母细胞形成具有24个二分体和22个二分体的两个次级精母细胞再经第二次减数分裂后形成的4个精细胞中，2个细胞将具有24条染色体(n+1)2个细胞具有22条染色体(n-1)。当与正常含有23条染色体的卵子受精后，就将形成具有47条染色体的超二倍体(2n 1)和具有45条染色体的亚二倍体(2n-1)的个体。

第一次减数分裂正常则可形成2个具有23个二分体的次级精母细胞[图2(1)]。如果在第二次减数分裂中，其中之一发生了染色体不分离，则其一二分体所形成的两条染色体不能正常地平均分入两个细胞中而是同时进入一个细胞，该精细胞就将具有24条染色体；另一个精细胞因未得到该染色体，而只具有22条染色体当与正常的含有23条染色体的卵子受精后就将有1/2为正常二倍体，1/4为超二倍体(2n 1)，1/4为亚二倍体(2n-1)的个体[图2(3)]。已知减数分裂时的染色体不分离多发生在第一次减数分裂，而且，所形成的生殖细胞受精后亚二倍体个体多不能存活所以一般只能生出三体型后代这种父母均为正常二倍体，只是在生殖细胞形成时由于减数分裂染色体不分离产生的三体型，在细胞遗传学上叫初级不分离。

如果父母之一为三体型(如母亲为47，XX 21)患者则在减数分裂时其卵母细胞中3条21号染色体，一条分至一极另两条将同时分至另一极(不分离)前者形成具有正常染色体数(n)的卵细胞，后者将形成多了一条21号染色体(n 1)的卵细胞两者分别与正常精子受精后，前者可以发育成正常二倍体个体，后者则体为3型：47XY 21或47，XX 21这种由三体型亲代的生殖细胞在减数分裂时发生的不分离称次级不分离性染色体三体(如XXY和XXX)也无三体儿女的报道只有2例XYY男性生育XYY男孩可能因YY精子不易存活，所以这种现象很少出现。

(2)体细胞不分离：受精卵在胚胎发育的最早阶段-卵裂期的细胞分裂中如果发生某一染色体的姐妹染色体单体不分离，将导致嵌合体的产生。

(3)染色体丢失：染色体丢失或遗失是细胞有丝分裂时在中期至后期过程中两姐妹染色体单体将分别借纺锤丝的牵引分别向两极移动如果某一染色体的着丝粒未与纺锤丝相连则不能被牵引至某一极参与新细胞核的形成；或者某一染色体单体在向一极移动时由于某种原因引致行动迟缓发生后期迟滞，也不能参加新细胞核的形成滞留在细胞质中最后分解、消失，结果某一细胞即将丢失一条染色体而成亚二倍体。

染色体丢失也是嵌合体形成的一种方式，特别是临床上所见的只有XO/XY两种细胞系。

临床表现

临床特点为身矮生殖器与第二性征不发育和一组躯体的发育异常。身高一般低于150cm女性外阴发育幼稚，有阴道子宫小或缺如躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高后发际低、颈短而宽、有颈蹼胸廓桶状或盾形乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻第4或5掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等，这些特征不一定每个病人都有(表1)智力发育程度不一有完全正常，有智力较差寿命与正常人相同母亲年龄似与此种发育异常无关。LH和FSH从10～11岁起显著升高，且FSH的升高大于LH的升高北京协和医院用单光子(SPA)测量Turner综合征40例，其中13例亦用QCT测量骨密度，发现Turner患者骨密度显著低于正常同龄妇女。 Turner综合征的染色体除45，X外，可有多种嵌合体如45X/46，XX，45X/47XXX或45，X/46，XX/47XXX等临床表现根据嵌合体中哪一种细胞系占多数。正常性染色体占多数则异常体征较少反之，若异常染色体占多数，则典型的异常体征亦较多。

Turner综合征亦可由于性染色体结构异常，如X染色体长臂等臂Xi(Xq)短臂等臂Xi(Xp)(图7)长臂或短臂缺失XXq-，XXp-形成环形Xxr或易位。临床表现与缺失多少有关。缺少者仍可有残留卵泡而可有月经来潮但数年后即闭经。

剖腹探查可见女性内生殖器但均小性腺为条索状2～3cm长0.5cm宽，在相当于卵巢的部位显微镜下观察可见条索内有薄的皮质、髓质和门部皮质内为典型的卵巢间质，细胞长波浪式。门部有门细胞与卵巢网在孕12周前的45，X胚胎有正常数的原始卵泡，至较大胎儿时数量即减少，出生时几乎没有临床遇到个别患者能怀孕生育但生育寿命短，卵巢早衰可能与这些患者卵子在胚胎期消耗速度较慢有关因而能了解哪些Turner综合征患者有卵泡而能生育十分重要分析怀孕病例的染色体为45，X/46，XX的嵌合。当46，XX细胞系占多数时，卵巢能发育而维持正常功能文献报道45X个体中8%和45，X/46XX个体中21%可有正常的青春期发育和月经卵巢无卵泡而缺乏功能时垂体促性腺激素FSF与LH升高少数Turner综合征患者FSH与LH并不升高而在正常范围，通过腹腔镜检查发现此类患者为小卵巢，活体检查显示卵巢内有卵泡Turner综合征患者若能怀孕，流产死产亦多45，X受精卵不能发育而流产者亦多占流产中的5.5%～7.5%

1971年Andrews提出性染色体的缺失或嵌合不仅影响性腺与生殖道的发育，也影响Turner综合征的躯体异常特征若缺少一个X，除性腺不发育外尚有Turner综合征的各种躯体异常表现X短臂缺失亦有Turner综合征的特征，长臂缺失仅有条索性腺而无躯体异常。1972年Neu等也认为Turner综合征身矮与短臂缺失有关。性染色体为X、XXp-或XXqi者均身矮性染色体X失去长臂时，如XXq-或XXpi仅有闭经与条索状性腺，无身矮及Turner综合征的其他异常因此认为卵巢与卵子的分化在性染色体上需要两个位点一个在长臂上另一个在短臂上失去任何一点将造成性腺发育不全身高与性腺的发育异常与长臂和短臂均有关系正常身高长臂短臂都不可缺少，但短臂起决定作用。性腺亦如此，但长臂起主要作用

并发症身高体重落后，可伴心脏、肾脏畸形等。

诊断除临床特征外，首先进行染色体核型检查染色体为45，X，需有足够数量的细胞以明确是否有嵌合的存在。若属结构异常尚需通过分带技术了解缺失或易位部分的染色体。

鉴别诊断：另有一种临床表现类似Turner综合征有身矮，生殖器不发育及各种躯体的异常但染色体为46，XX，曾称为XXTurner，亦称为Ullrich-Noonan综合征二者除性染色体外主要区别是Ullrich-Noonan综合征在青春期可有正常的性发育和受孕为常染色体显性遗传。

治疗

治疗目的是促进身高刺激乳房与生殖器发育，防治骨质疏松。 Turner患者最终身高一般与同龄人相差约20cm，并有种族差异，中国未治疗Turner患者平均最终身高为142cm介于欧洲147cm与日本139cm之间(Low等，1997)，中国正常成年女性的平均身高在150cm以上因身矮影响参加学习和从事多个工种，影响以后的生活，并在社会上受到不应有的歧视，给患者和家属造成严重的担忧对促进身高的治疗方法仍有争议有主张用激素促进身高，单用雄激素促进身高剂量小时效果不明显，剂量大时虽有效但副作用大，主要为男性化和糖耐量受损等；单用雌激素容易引起生长板的早期愈合，从而限制骨的生长抑制生长潜能雌激素的应用时间非常关键，一般12岁之前不用，最好在15岁后用。但对此仍有争议，有人认为12～14岁给与雌激素可改善自我形象、情绪和认知能力并可使身高达到最佳但起始剂量需极低。用雄激素促进身高，应在8岁后再用，一般在11岁左右用。在骨骺愈合前，为增加身高北京协和医院以往曾用苯丙酸诺龙25mg肌内注射每2周1次3～6个月，停药半年，骨骺未愈合可重复治疗共治疗28例。由于例数少，开始治疗的年龄、时间和药物的剂量不同难于比较。有8例17岁以上的患者1例最多增高7.5cm(125.5～143.0cm)，2例增高11.0cm，3例增高7.0cm，2例19及20岁增高4.0cm与2.0cm。近年来试用含有雌孕雄三种激素作用的药物替勃龙(利维爱Tibolone)利用其雌雄激素的作用治疗Turner综合征患者7例Turner经短期和长期替勃龙(利维爱)治疗后均取得肯定的身高增长，初步的结果显示替勃龙(利维爱)治疗3个月后的身高增长0.5～3.0cm平均增长(2.2±1.4)cm治疗24～36个月后的身高增长6.5～12.5cm平均增长(9.6±2.7)cm(田秦杰2002)，高于单纯生长激素治疗(平均增加5.3cm)雌激素加雄激素治疗(平均增加3cm)和雌激素加雄激素加生长激素治疗(平均增加3cm)的疗效与雄激素加生长激素治疗[平均增加(8.5±4.6)cm]的疗效相近。替勃龙(利维爱)治疗的良好效果可能是从某种程度上模拟了青春期启动时的激素改变，或通过其雄激素和雌激素作用刺激GH的产生和分泌，进而通过IGF-I作用于骨而发挥其促生长作用其作用机制尚需进一步的研究由于口服方便是一种有希望的治疗方法由于例数少，尚需继续观察。

此外，生长激素(GH)治疗较为热门。Turner患者是否有生长激素缺乏的问题尚有争议有研究发现一部分患者对标准的GH兴奋试验反应低，尤其是9～20岁的患者明显低于正常血胰岛素样生长因子-I(IGF-I)水平也相对较低且无正常女孩青春期的增高，提示患者有部分GH缺乏但该发现仍无法解释患儿自2～3岁即有生长速度减慢的临床表现，外源性生长激素治疗的疗效尚不一致。Hochberg等(1999)报道49例用生长激素治疗观察1.9～7.5年与对照相比平均增高5.3cm，超过了她们本身的生长速度。但其缺点为价格昂贵难以承受，并需注射治疗治疗的依从性较差尚难以推广。

用雌激素刺激乳房和生殖器发育效果良好但需长期使用。过早应用雌激素促使骨骺早期愈合。一般先促进身高，骨骺愈合后再用雌激素使乳房和生殖器发育。对有子宫的Turner综合征患者应采用雌孕激素周期疗法，并从小剂量开始可用结合雌激素(Premarim)0.3mg/d，或可增加至0.625mg/d促使乳房发育，很少有突破性出血雌孕激素周期疗法，有内膜者可能有月经来潮。剂量可根据患者的反应进行调整以小剂量有效为度。

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