内痔

中医术语

内痔（internal hemorrhoids）是指位于肛管齿状线以上的直肠末端黏膜下血管丛扩张、曲张形成的柔软包块，其实质为曲张的静脉血管团。是一种常见的肛肠疾病。内痔的常用名为痔疮，别名为痔核。主要分为一至四度，程度越高，症状越严重。内痔的发病原因主要与以下因素相关：慢性便秘、久坐久站以及长时间用力排便导致直肠肌肉、血管等组织的功能和解剖改变。高危人群包括：久坐久站人群、肥胖人群、孕妇、老年人以及长期饮食不均衡的人。

分型

早期，内痔不会脱出。随着病情的发展，脱出的痔，初发时便可自行还纳。随后逐渐增大，不易自行复位，必须用手辅助推回。临床上，根据内痔脱出的严重程度分为4度。

病因

总述

内痔的病因尚未完全明确，目前存在多种假说，主要为肛垫下移学说和静脉曲张学说。

发病原因

内痔的基本病因包括自身因素及外界因素。

肛垫下移学说

肛垫是肛管内齿状线上方约1.5~2.0cm处环形分布的富含弹性结缔组织、平滑肌和血管丛的海绵状结构。各种病因作用下肛垫发生病理性肥大、下移即形成内痔。

静脉曲张学说

正常情况下，肛管直肠黏膜内的静脉丛非常丰富，当人体排便或坐立时，这些静脉丛处于人体最低点，由于重力作用，静脉丛内血液回流受阻，久而久之出现静脉曲张，最终形成内痔。

诱发因素

饮食习惯

进食辛辣刺激食物时，非常容易引发内痔发作，是最常见的诱发因素。

饮酒

过量饮酒可引发内痔发作或加重内痔的症状，这也是内痔第二常见的诱发因素。

生活习惯

久坐、熬夜、劳累、排便时间过长或过度用力均是内痔的诱发因素。久坐、排便时间过长或过度用力导致肛门内持续高压影响局部血液回流，增加内痔的患病概率。

其他因素

妊娠期间由于腹内压增高，肛周静脉回流阻力增加，或者孕妇生产时由于向下用力，使肛垫过度下移，均可导致内痔，这是女性患者发生内痔很常见的原因。

发病机制

随着年龄的增长，组成肛垫的重要结构Treitz肌发生退行性改变，导致肛垫下移；受人体解剖结构和直立行走影响，肛管直肠处于人体最低点，在重力作用下此处静脉回流非常困难，容易出现静脉曲张形成内痔。

长期便秘、腹泻等可使Treitz肌过度伸展而断裂，导致肛垫下移；感染或外伤等因素，引发肛周静脉丛发生炎症，继而形成血栓，最终引发内痔。

流行病学

痔疮是生活中非常常见的一种病，正如俗话所说的“十人九痔”，痔疮属于临床上发病率高的肛管良性疾病。2015年的一项全国调查提示，痔疮患病人数占所有患肛肠疾病人数的98%，其中内痔约占所有痔疮的49.2%，女性多于男性。2013年的一项全国范围的痔疮流行病学调查结果显示，湖南省以76.64%的发病率高居榜首，广东省虽饮食清淡，但也以67.42%的发病率名列第二。内痔不具备传染源和传播途径，不属于传染病范畴，因此也不会引起大流行，没有相关的流行强度统计数据。

症状

总述

内痔好发部位为截石位3、7、11点。发病初期，患者可无明显症状，仅在查体时发现。大多数患者表现为排便时出血，呈鲜红色。更严重者，则表现为痔核脱出肛门外，引起疼痛、湿疹等不适。

典型症状

便血

内痔患者便血多为无痛性便血。表现为大便后滴血或厕纸上带血，极少数呈喷射状出血，可自行停止。

痔核脱出

Ⅱ度以上的内痔可出现痔核脱出，少数脱出的痔核会发生嵌顿卡压。

疼痛

内痔一般无疼痛，当合并有血栓形成、嵌顿等情况时才会出现疼痛，尤其内痔脱出后发生痔核嵌顿时，患者疼痛非常剧烈。

瘙痒

痔核脱出常伴有黏液分泌物流出，刺激肛周皮肤形成湿疹，可出现瘙痒。

肛门坠胀感

Ⅰ、Ⅱ度内痔可无肛门坠胀，当内痔痔核进一步增大、反复脱垂，肥大的痔核刺激直肠黏膜、黏膜充血水肿、黏膜下血栓形成或合并感染炎症等，均可刺激到齿状线附近高度特化的感觉神经末梢感受器，产生坠胀感。

伴随症状

内痔患者如若长期便血，可伴随发生乏力、面色苍白等贫血的相关症状。

就医

总述

排便后发现大便上滴有鲜血，或厕纸上带血，或者摸到肛门周围有团块样肿物，建议及时就医。

就诊科室

对于存在便血、痔脱出、痔嵌顿等症状的患者，优先考虑肛肠外科就诊，在基层医院也可选择普外科就诊。

诊断依据

医生将结合患者主诉、相关病史、症状、辅助检查结果等进行综合判断。直肠指诊简便易行，是临床上重要的检查方法。但直肠指检不能代替肠镜，存在危险因素的患者应及时做全结肠镜检查。

相关检查

肛门直肠检查

肛门视诊：医生首先会对患者进行视诊，也就是“看”。不但可以观察有没有痔核脱出及其脱出严重程度，还可以观察肛门周围皮肤是否存在湿疹等情况。

直肠指诊：医生戴橡胶手套后，在石蜡油等润滑剂作用下将手指伸入患者肛门进行触摸，直肠指诊是诊断内痔重要的检查方法，还可用于筛查直肠癌、直肠息肉等疾病。

实验室检查

粪便常规和隐血检查：单纯内痔患者仅有便血，而大便的性状、白细胞等检查结果正常，粪便常规对内痔的诊断价值有限。

血常规、血液生化检查、凝血功能检查、梅毒艾滋血清学检查等：帮助判断患者是否合并性传播疾病，评估患者整体身体情况是否适合手术治疗。

影像学检查

超声检查：大多数情况下，医生结合患者的症状以及肛门直肠检查（肛门视诊、直肠指诊）即可对内痔做出明确诊断。也可经肛行彩色超声检查，做为辅助检查手段。

其他检查

肛门镜检查：不仅可观察到痔的情况，还可以观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，但肛门镜检查有一定痛苦，部分患者不能耐受。

结肠镜检查：以便血为主要症状就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过45~50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的患者，建议做全结肠镜检查。

鉴别诊断

直肠癌

直肠癌多见于中老年人，近年来有向年轻化发展的趋势。早期无明显症状，进展期可表现为粪便中夹杂有脓血、黏液、大便紊乱等。直肠癌在直肠指诊时质地较硬，而内痔的质地很软，根据两者的硬度不同可以初步鉴别。

外痔

其发生部位与内痔不同，外痔位于齿状线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围可见大小不等的皮赘。

直肠息肉或腺瘤

直肠息肉脱出常被误诊为外痔或痔核脱出，息肉与外痔皮赘不同，息肉一般为圆形，实质性、有蒂、可活动，且一般无压痛。

在息肉和腺瘤没有脱出时，需要直肠指检和镜检进行区分。

直肠脱垂

直肠脱垂的脱出物呈环形或螺旋状，表面光滑，无静脉曲张，一般无出血。

治疗

总述

内痔的治疗应遵循三个原则：

治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括：一般治疗、药物治疗、硬化剂注射疗法、胶圈套扎等器械治疗；手术治疗包括：痔切除术、吻合器痔上黏膜环形切除术等。

一般治疗

药物治疗

内痔无症状时无需治疗，有症状的内痔可通过药物治疗改善症状。

外治药物

外治药物用法可分为以下3种：

内服药物

可服用具有清热退火、润肠通便的药物；对于疼痛较明显者，可适当服用消炎止痛药物；对伴有感染的内痔可在医生指导下服用抗生素。

手术治疗

痔切除术

主要用于Ⅱ度及以上的内痔，麻醉后将黏膜下的静脉曲张团块切除。具体的是在痔的基底部两侧作“V”行切口，分离痔核，直至显露肛管外括约肌，在痔核根部进行缝扎后，将其予以切除，一般情况下术后2周左右能够恢复。

吻合器痔上黏膜环形切除术

适用于Ⅲ、Ⅳ度的内痔以及反复出血、保守治疗失败的Ⅱ度内痔，其方法是用特制的痔吻合器，环形切除齿状线上2cm以上的直肠黏膜2~4cm，使下移的肛垫上移固定。

超声引导下的痔动脉结扎术

是一种微创手术，适用于Ⅱ~Ⅳ度的内痔。采用专用的超声探头，在距离齿状线以上2~3cm探测到动脉的位置，将内痔的供血动脉结扎，使痔核失去血供，坏死机化，从而达到治疗效果。

中医治疗

内痔的中医证型包括：风伤肠络证、湿热下注证、气滞血瘀证、脾虚气陷证。

内治法：中医内治法以消法为主，有热者清热，湿蕴者利湿，风袭者疏风，血瘀者活血，气滞者行气。中医内治法治疗内痔，根据辩证主要有清热凉血疏风、清热燥湿消肿、行气活血化瘀、补中益气固脱等方法。

外治法：中医外治法主要包括熏洗法、枯痔法等，将药物或治疗工具直接或间接作用于患处，对缓解内痔出血、肿痛等症状有良好的效果，适用于各期内痔。

其他治疗

注射疗法

适用于Ⅱ、Ⅲ度的内痔，在肛门镜直视下，于痔核上方处将注射器刺入黏膜下层，注入硬化剂，使得痔和痔的周围组织产生无菌性炎症反应后可自然脱落。

胶圈套扎疗法

适用于各度内痔和混合痔等内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和（或）脱出者。将特制的胶圈套入内痔的根部，利用胶圈的弹性回缩使痔核发生缺血、坏死。Ⅰ度内痔可通过一次套扎完成治疗，Ⅱ、Ⅲ度内痔应分成2~3次套扎，每次间隔3周。

预后

治愈性

大部分内痔可通过调整饮食习惯，限制饮酒，避免进食辛辣、刺激性食物而得以缓解。部分症状严重的患者需要辅助保守治疗或手术才能治愈。一般情况下，通过注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分内痔的治疗效果良好，但患者术后如不改善不良的饮食与生活习惯，仍旧存在较大的复发风险。

严重性

内痔如果不及时治疗会出现肛门疼痛、瘙痒、影响患者的工作和生活。

并发症

如病情进一步发展，内痔可通过其静脉丛与外痔相融合发展为混合痔。此外，反复便血患者可出现贫血。

预防及日常护理

内痔出现症状时可对患者的日常工作、生活造成一定影响。避免进食辣椒及过量饮酒是预防内痔发作最有效的方法。

平常排便后注意观察是否存在大便出血的情况，如有及时就医明确诊断。若出现便秘时，可通过摄入富含纤维素的食物、多饮水、注意休息等方法改善。

当内痔发生嵌顿卡压时，会出现剧烈疼痛，应及时就医。

发展史

在中国，最早记录有关痔疮的文献是《黄帝内经》，其介绍诱发痔疮的原因是吃的过多，只要控制饮食即可控制痔疮发作。而在西方国家，则是在公元前1200年“切斯特比提草纸”文稿中出现关于痔疮的介绍，他们认为得痔疮是好事，因“体液学说”中血液、痰、黄色胆汁、黑色胆汁引起，而痔疮是肛门血管停滞，因此痔疮出血是好事。还有西方医生认为痔疮与长寿有直接关系，为了保持身体健康，西方医生推崇“放血”治疗。

研究进展

2023年04月20日，河南省人民医院消化内科联合郑州大学人民医院以及河南大学临床医学院发表论文，研究参照肛直线的内镜下胶圈套扎术对于内痔出血的改善情况，结论：ERBL-RAL可以明显改善患者出血症状及生活质量，且术后并发症发生率低，值得开展及推广。

2023年06月28日，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科联合上海市黄浦区香山中医医院肛肠科发表论文，对比观察痔激光消融术与胶圈套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的临床疗效，结论：痔激光消融术与胶圈套扎术均是治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的有效术式，痔激光消融术有助于减轻患者术后肛门疼痛、肛门坠胀感和改善患者术后创面出血情况，也有利于患者尽早回归正常的工作与生活。

2024年04月5日，江苏省无锡市中医医院肛肠科联合江苏省宜兴市中医院肛肠科发表论文，探究外剥内扎术加内痔柱状缝扎悬吊联合痔科生肌散治疗环状混合痔的临床效果和安全性，结论：外剥内扎术加内痔柱状缝扎悬吊联合痔科生肌散治疗环状混合痔的临床效果较好，可在临床上推广使用。

参考来源：

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