内镜下黏膜剥离术

手术名称

内镜下黏膜剥离术（ESD）是指内镜下将病变黏膜从黏膜下层完整剥离的微创技术，20世纪90年代末日本首创并应用于临床，是一种择期诊断性手术或根治性手术。ESD的主要目的是对早期消化道肿瘤进行诊断和治疗，有一次性完整切除一定面积表浅病变的优点，但技术要求高，难度大。

适应证

适用于早期食管癌、早期胃癌、间质瘤及结肠早期肿瘤的诊断和治疗。

禁忌证

1.严重心肺疾病、休克、昏迷、上消化道急性穿孔、神志不清、严重或急性咽喉疾病、食管及胃的重度急性炎症、主动脉瘤及严重颈、胸椎畸形者。

2.内镜下病变有明确黏膜下浸润征象者。

3.病变范围广泛者。

4.凝血功能障碍、血液病、口服抗凝或抗血小板药物者。

术前准备

1.一般准备

（1）适应手术后变化的锻炼：术前应戒烟至少2周，咳痰患者可应用药物稀释痰液，可做深呼吸锻炼，提高术前肺功能储备率。

（2）预防感染：避免交叉感染，必要时可以预防性应用抗生素。

（3）胃肠道准备：手术前1～2天开始进流质饮食，麻醉前禁食6小时、禁水2小时，结直肠手术可服用导泻剂或灌肠等清洁肠道。

（4）术前检查：完善血常规、血生化、凝血功能及心电图、超声心动图等相关检查。

（5）停用药物：停止影响凝血的药物（阿司匹林停药7天、低分子肝素停药3天、肝素停药6～12小时、华法林停药3天）。

2.特殊病人的准备

（1）营养不良、身体状况欠佳者：可适量补充人体清蛋白制剂。

（2）老年或糖尿病患者：着重关注是否存在脑血管的疾病，若有脑卒中病史，择期手术要推迟到脑卒中病史后6周。

（3）高血压患者：收缩压控制到160mmHg以下，术前应规律口服抗高血压药直至手术当日早晨，切勿当日加量口服。

（4）肾功能障碍患者：达到透析的指征时应先透析后手术。

（5）长久卧床患者：及时做双下肢深静脉超声检查，排除深静脉血栓的形成。

（6）呼吸功能不全患者：要完善呼吸系统的检查（肺部CT、动脉血气、必要时可行肺功能检查），评估患者的肺部状态，是否能够耐受手术以及麻醉。

手术方式

1. 麻醉方式及注意事项

吞服祛泡剂，用利多卡因进行咽部表面麻醉，经鼻导管吸氧1～2L/min，然后进行静脉麻醉，肠蠕动活跃者可用解痉剂。

2.手术过程

手术采取仰卧位，对病变进行染色、内镜超声检查以确定病变范围和深度，应用针形电刀或氩气刀于病灶边缘外5mm处进行电凝标记，然后于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病灶明显隆起，用电刀沿病灶边缘标记点外5mm切开黏膜并对病变黏膜下层进行剥离，之后用电凝或止血夹止血，确定无活动性出血，将所取标本及时送病理检查。

3.手术时间

由于此项手术比较复杂，手术时间与病变大小、部位、以及操作者熟练程度有关，一般超过半小时，较长时可达3小时。

术后护理及注意事项

1.疼痛：应安静休息，避免用力活动，必要时可肌内注射镇痛药如哌替啶或吗啡，以减轻疼痛。

2.发热：术后可有轻度发热，不思饮食，体温一般在38℃以下，3～5日可恢复正常。若发热持续1周以上或体温不断升高，应考虑并发感染，需要静脉应用抗生素。

3.恶心、呕吐：一般是麻醉反应，麻醉药物作用消失后可缓解，但要防止误吸。有严重腹胀者，可持续性胃肠减压。

4.术后呃逆：可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起，可压迫眶上神经、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压、给予镇静药物或针刺治疗等。

5.禁食：手术后需禁食，排气后可给予少量流质，待胃肠道功能恢复后，可逐渐恢复少量流食，6～8日后恢复普通饮食。禁食与少量饮食期间，应从静脉供给水、电解质和营养液。

6.术后常见的并发症及处理

（1）出血：最常见，可用冷生理盐水冲洗创面，明确出血点后可直接电凝、用止血钳或氩气刀等止血，不成功者可用止血夹夹闭血管。

（2）穿孔：不常见，一般较小，术中可及时发现，可应用止血夹治疗。

（3）其他：包括腹痛、狭窄、感染等。腹痛主要源于治疗时形成的溃疡，可给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。