刚地弓形虫

肉孢子虫科弓形体属动物

刚地弓形虫又名弓形虫，是孢子纲真球虫目弓形虫科弓形体属的寄生虫。刚地弓形虫是一种球虫，呈圆形、卵圆形、弓形或新月形等，在专性细胞内寄生，其确定的终宿主是猫及猫科动物。1908年法国学者在北非突尼斯刚地梳趾鼠的脾脏单核细胞内，发现一种呈弓形的虫体，将其命名为刚地弓形虫。

形态特征

弓形虫生活史包括滋养体、包囊、裂殖体、配子体和卵囊等5种形态，前两种形态见于中间宿主和终宿主体内，后三种形态见于终宿主体内。

1、滋养体包括速殖子和缓殖子。速殖子(tachyzoite)主要寄生于中间宿主的有核细胞内，呈新月形，一端较尖，一端钝圆，大小为(4~7)μm×(2~3)μm。经Giemsa染色后，胞质蓝色，核紫红色位于虫体中央。在细胞内寄生的虫体以内二芽、二分裂及裂体增殖3种方式增殖，一个细胞一般含有数个至十几个虫体，由宿主细胞膜包绕的虫体集合称为假包囊( pseudocyst)。

2、包囊寄生于中间宿主组织内，为圆形或椭圆形，直径5~100μm。外有一层囊壁，内含数个至数千个虫体，称缓殖子( bradyzoitc)，缓殖子与速殖子在形态上相似，但是虫体较小。

3、卵囊可随猫科动物的粪便排出体外，为圆形或椭圆形，大小10~12μm，有2层光滑透明的囊壁，囊内充满均匀的小颗粒。成熟卵囊内含2个孢子囊，每个孢子囊含有4个新月形的子孢子。

生活病史

弓形虫生活史复杂，需要两个宿主，分别进行无性生殖和有性生殖阶段。在猫科动物体内进行无性生殖和有性生殖，故猫是其终宿主兼中间宿主，在人及其他动物体内进行无性生殖，故人及其他多种动物为其中间宿主。有性生殖仅在猫科动物小肠上皮细胞内完成，称肠内期，无性生殖在中间宿主肠外组织、细胞内进行，称肠外期。弓形虫对宿主选择性不高，除哺乳动物外，还可寄生在鸟类、鱼类及爬行类动物体内，对组织的选择性不高，可寄生于除红细胞以外的几乎所有有核细胞。

1、在终宿主体内发育猫科动物捕食含包囊、假包囊的动物内脏、肉类，或食入被卵囊污染的食物后，虫体侵入小肠上皮细胞内发育增殖，经数代裂体增殖后，部分裂殖子发育为雌、雄配子体，继续发育为雌、雄配子并结合为合子，最后发育为卵囊。卵囊破坏上皮细胞落人肠腔，随粪便排出体外。

2、在中间宿主体内发育一中间宿主食入猫粪中的卵囊或动物肉类中的包囊、假包囊后，虫体穿过肠壁，随血液或淋巴液扩散至脑、心、肝、肺、肌肉等全身组织器官的有核细胞内发育增殖。当宿主免疫功能正常时，滋养体在细胞内增殖缓慢，形成包囊，包囊可存活数月或数年，甚至终生。当宿主免疫功能低下时，包囊破裂，缓殖子释出，侵入组织细胞内快速增殖，大量破坏组织细胞，引起临床症状甚至死亡。

致病详情

致病机制

弓形虫的侵袭作用除与虫株毒力有关外，宿主的免疫状态亦起着重要作用，因此弓形虫病的严重程度取决于寄生虫与宿主相互作用的结果。根据虫体的侵袭力、繁殖速度及对宿主的致死率等，刚地弓形虫可分为强毒（Ⅰ型）和弱毒（Ⅱ型）和野生动物（Ⅲ型）株系以及非典型株系（与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ典型虫株不同），国际上公认的强毒株代表为RH株，弱毒代表为Beverley株，弓形虫Ⅲ型虫株毒力介于Ⅰ、Ⅱ型之间，人类罕见感染；非典型基因型有别于前三种，其在孕妇妊娠晚期也可造成胎儿的严重危害，我国流行的优势基因型为chineseⅠ型。

速殖子是弓形虫的主要致病阶段，以其对宿主细胞的侵袭力和在有核细胞内独特的内二芽殖法增殖破坏宿主细胞。从破损宿主细胞逸出的虫体又重新侵入细胞，引起淋巴细胞、巨噬细胞的浸润，导致组织的急性炎症和坏死。

缓殖子是引起弓形虫慢性感染的主要形式，包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，使功能受到障碍。当人体免疫功能受损的包囊破裂，游离的虫体可刺激机体产生迟发性变态反应，形成肉芽肿病变。炎症后期的纤维钙化灶多见于脑、眼部等。人类感染弓形虫后，在免疫力正常情况下，多数无明显症状，用常规方法很难查到病原体，故称为隐性感染。但当机体免疫功能低下或使用免疫抑制药时可导致隐性感染复发或因播散性感染致死，有报道艾滋病患者因患弓形虫脑炎而致死。

临床分类

临床上弓形虫病有先天性和获得性弓形虫病之分。

先天性弓形虫病是孕妇在妊娠期感染弓形虫后，虫体经胎盘传给胎儿，可造成孕妇流产、早产、畸胎或死产，尤以早孕期感染，畸胎发生率高，多数情况下受染胎儿表现为隐性感染，但一些在出生后数月甚至数年才出现症状。据研究表明，弓形虫感染后婴儿出生时出现症状或发生畸形者病死率为12%，而存活者中80%有精神发育障碍，50%有视力障碍。以脑积水、大脑钙化灶、视网膜脉络膜炎和精神、运动障碍为先天性弓形虫病的典型症候。此外，可伴有全身性病变表现，在新生儿期即有发热、皮疹、呕吐、腹泻、黄疸、肝大、脾大、贫血、心肌炎、癫痫等。弓形虫的先天性感染是围生期医学上TORCH导致官内感染的重要危害因素。

获得性弓形虫病多数表现为隐性状态，极少数可因虫体侵袭部位和机体反应性的差异而呈现不同的临床表现。患者多数与职业、生活方式、饮食习惯有一定关系。弓形虫常累及脑、眼部，引起中枢神经系统异常表现，在免疫功能低下者，常表现为脑炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常；弓形虫眼病的主要特征以视网膜脉络膜炎为多见，成人表现为视力突然下降，婴幼儿可表现为对外界事物反应迟钝，也有出现斜视、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎等，多见双侧性病变，视力障碍外常伴全身反应或多器官病损。隐性感染者，当患有恶性肿瘤、施行器官移植、接受免疫抑制药、放射治疗、细胞毒剂等医源性免疫受损情况下，如艾滋病患者等都可使隐性感染状态转为急性重症。据报道，在14510例艾滋病患者中并发弓形虫脑炎者有508例，大多在2~8个月死亡。以往认为，弓形虫隐性感染对人类无明显损害。但近年来报道显示，弓形虫隐性感染时，脑内寄生的虫体可导致人类性格行为的改变。

免疫能力

弓形虫是一种机会性治病原虫，机体的免疫状态尤其是细胞免疫状态与感染的发展和转归密切相关。人有较强的自然免疫力，弓形虫在免疫功能健全的人群体内，多呈隐形感染状态，引起带虫免疫，在免疫功能低下的人群内可导致感染活化。

在免疫功能健全的宿主，细胞免疫在保护性免疫中起主要作用，其中T细胞、巨噬细胞、NK细胞及其它细胞介导的免疫反应尤起主导作用。被致敏的T细胞能释放多种细胞因子(cytokines，CKS)，参与免疫调节，激活巨细胞产生活性氧等从而抑制弓形虫速殖子在细胞内繁殖并杀死虫体。与弓形虫感染免疫相关的细胞因子包括免疫上调因子和下调因子。

实验诊断

病原学检查

1、涂片染色法

取急性期患者的体液（脑脊液、血液、骨髓、羊水、胸水）经离心后，沉淀物做涂片，或采用活组织穿刺物涂片，染色后，镜检弓形虫滋养体。此法简便，但阳性率不高，易漏检。此外，也可切片用免疫酶或荧光染色法，观察特异性反应，可提高虫体的检出率。

2、动物接种分离法或细胞培养法

采用敏感的实验动物小白鼠，样本接种于腹腔内，1周后剖杀取腹腔液镜检，阴性需盲目传代至少3次，样本亦可接种于离体培养的单层有核细胞，动物接种和细胞培养是常用的病原查诊方法。

血清学试验

鉴于弓形虫病原学检查的不足和血清学技术的进展，血清学诊断已成为当今广泛应用的诊断手段，方法种类较多。

1、染色试验(dye test， DT)

为经典的特异血清学方法，采用活滋养体在有致活因子的参与下与样本内特异性抗体作用，使虫体表膜破坏不为着色剂亚甲蓝所染。镜检见虫体不被蓝染者为阳性，虫体多数被蓝染者为阴性。

2、间接血凝试验(IHA)

此法特异、灵敏、简易，适用于流行病学调查及筛查性抗体检测，应用广泛。

3、间接免疫荧光试验(IFA)

以整虫为抗原，采用荧光标记的二抗检测特异抗体。此法可测同型及亚型抗体，其中测IgM适用于临床早期诊断。

4、酶联免疫吸附试验( ELlSA)

用于检测宿主的特异性循环抗体或抗原，已有多种改良法广泛用于早期急性感染和先天性弓形虫病的诊查。

流行病学

流行因素

1、传染源：感染的动物为本病的传染源，感染弓形虫的猫和猫科动物，其粪便中有卵囊排出，是弓形虫病流行的主要传染源之一。感染弓形虫的其他动物也可作为传染源。按我国各地人群食用动物肉类的习惯，以猪（感染率4.0%~71.4%）、牛（感染率0.2%~43.0%）最为重要；羊、犬、马、鹿、骆驼、驴等家畜，鸡、鸭、鹅等家禽和野禽，鼠、兔等动物都可作为传染源。孕妇可通过胎盘感染胎儿也具有传染源的意义。

2、传播途径：包括胎儿在母体经胎盘而感染；或摄入未经煮熟的含有弓形虫的肉制品、蛋、乳类制品而感染；也可经皮肤、黏膜损伤处或经输血、器官移植而感染；接触被卵囊污染的土壤、水源亦为重要的传播途径。节肢动物（蝇、蟑螂）携带卯囊也有一定的传播意义。经口摄入卵囊污染的食物、饮用水，或含有活的速殖子、包囊的动物肉食，是人感染弓形虫的主要方式。弓形虫感染方式主要如下。

1)先天性感染：先天性感染是指妇女妊娠期间初次感染弓形虫，速殖子可经胎盘感染胎儿，也可由羊水经胃肠道造成感染。在妊娠13周以内，经胎盘传播给胎儿的概率较低，但一旦感染发生临床症状的危险率较高。妊娠13周后，随着妊娠时间的延长，经胎盘弓形虫传给胎儿的概率增加。

2)后天性感染：后天性感染的主要传播途径如下。①猫粪中排出的卵囊污染食物、水源，经口感染人体；②动物组织中的速殖子、包囊可经口感染人体，也可通过接触经皮肤伤口感染；③血液中的速殖子也可经输血、骨髓移植而感染人体。

3)实验室感染：实验室感染主要是操作不当，接触速殖子，虫体可经口、鼻、眼黏膜侵入；或经实验器械划破的皮肤、黏膜伤口感染人体。

(3)易感人群：人类对弓形虫均易感，无性别差异。弓形虫的感染率与职业、生活方式、饮食习惯密切相关。胎儿、婴幼儿、免疫缺陷者如肿瘤病和艾滋病惫者更易感，也容易使隐性感染转变为急性复发。

鉴别诊断

1、先天性弓形体病需与巨细胞病毒感染、疱疹和风疹等其它感染所引起的脑病相鉴别。曾发现巨细胞病毒感染和风疹与脑积水、小头畸形和啮钙化有关。小头畸形在巨细胞病毒感染比在弓形体病还多见。其他先天性畸形在先天性弓形体病并不常见。在弓形体脑病，脑室脑脊液蛋白含量常高于巨细胞病毒感染者。疱疹，巨细胞病毒感染和风疹都可引起视网膜脉络膜炎。弓形体性视网膜脉络膜炎需根据视网膜损害表现和免疫学检查结果与上述病毒、结核病、梅毒、钩端螺旋体病、布氏菌病、组织胞浆菌病和类肉瘤病等可引起的眼病相区别。本病引起的脑膜脑炎与细菌或霉菌所引起的脑膜脑炎可应用直接检查病原体、培养病原体和免疫学方法等来帮助鉴别。

2、获得性弓形体病有淋巴结肿大者需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染和淋巴瘤相鉴别;也需与结核病、布氏菌病、野兔热、猫抓热和- 些全身性的病毒或立克次体感染相鉴别。本病与传染性单核细胞增多症的鉴别为本病的病程较后者为长，在本病看不到很多异常淋巴细胞，无嗜异性凝集抗体，血清转氨酶多正常或接近正常。与淋巴瘤的鉴别为在本病多无明显贫血，无肺门]淋巴结肿大，淋巴结活检看不到肿瘤细胞。

防治原则

1、开展卫生宣传教育，增强对弓形虫预防知识的了解，大力提倡个人卫生、环境卫生的良好习惯。蔬菜和水果在食用前要彻底清洗，接触过肉制品的手、切肉后砧板、菜，以及洗肉的水槽等要彻底清结。

2、加强肉类检疫和饮食卫生，不吃生或半生的肉、奶制品，加强对家畜、家禽和可疑动物的监测和隔离。肉制品冷藏和高温处理可杀死动物肉中的弓形虫。食用的动物肉类应在-20℃低温保存后或加温至70℃以上方可食用；在调制肉馅过程中，严禁尝味及吞咽生肉馅。

3、对孕妇定期作弓形虫常规检查，以防止先天性弓形虫病的发生。孕妇应定期作血清学监测，特别要注意避免接触猫、土壤和生肉，妊娠期间不要食烤肉类食品、生的或半生的蛋制品和奶类。

4、科学养猫、加强养猫的管理。尽量避免猫钻入被窝、沙发等居所，采用烧煮过的食物喂饲猫，并定期清扫猫窝，

5、加强对家畜、家禽和可疑动物的监测和隔离。

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