利什曼病
病症名
利什曼病是由利什曼原虫引起的人畜共患病，可引起人类皮肤及内脏黑热病。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞计数减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，患者大都在得病后1～2年内因并发其他疾病而死亡。本病多发于地中海国家及热带和亚热带地区，以皮肤利什曼病这种形式最为常见。
病因
利什曼原虫与锥虫同属一个科，即锥虫科。目前，已报道具致病性的利什曼原虫多达16种或亚种。利什曼原虫随着生活史的不同阶段而表现出不同的形态。按其生活史的共同特点有前鞭毛体和无鞭毛体两个时期，前鞭毛体寄生在无脊椎动物的消化道内，其宿主为白蛉。无鞭毛体寄生在脊椎动物的网状内皮细胞内，其宿主为哺乳类和爬行类动物。
前鞭毛体呈圆形或卵圆形，无游离鞭毛。虫体内有一较大的圆形核和棒状动基体，在动基体和核间可偶见空泡。前鞭毛体体形狭长，大小为15～20×1.5～3.5μm。动基体在核的前端，并由此伸出一条鞭毛作为运动器官。无鞭毛体呈卵圆形或圆形，虫体卵圆形，大小为1.5～3×2.5～6.5μm。无鞭毛体多见于感染动物的巨噬细胞内，但在涂片上常因巨噬细胞破裂而游离于细胞外，有时可散落于红细胞上。
流行病学
内脏利什曼病或黑热病病原贮藏在家犬体内。再由犬类传给人类，成为人兽共传的传染病。在国外主要流行犬内脏利什曼病或犬黑热病的地区，与当地人类黑热病的传播有密切关系。利什曼病的传播媒介是白蛉属（东半球）和罗蛉属（西半球）的吸血昆虫。
本病的流行发生与气候环境关系密切。如在亚洲的一些地区、中东、地中海盆地以及南美洲，利什曼病主要发生在海拔不低于2000英尺（约合609.6m），平均年相对湿度不低于70%，气温在7.2～37.2℃的热带和亚热带地区。这些地区的气候和植被适于利什曼原虫传播媒介的繁殖。
临床表现
1.潜伏期
根据国内的观察，在白蛉季节内出生的婴儿至出现临床症状大体需4～6个月。但利什曼病潜伏期的长短还受到患者的免疫力、营养水平以及感染原虫的数量等因素的影响，从而延长或减短。
2.早期症状
利什曼病的症状大都是逐渐发生的。初起时一般有不规则发热，脾脏随之肿大，并伴有咳嗽及腹泻。恐惧和失眠亦为利什曼病早期常见的症状。婴幼儿除有发热和腹泻等症状外，尚可有夜啼、烦躁等现象。月经过多或闭止，常是妇女患者的早期症状。
3.主要症状
病人在发病2～3个月以后，临床症状就日益明显。主要表现有以下几方面：
（1）发热发热是利什曼病最主要的症状，占病例数的95%左右。利什曼病的热型极不规则，升降无定，有时连续，有时呈间歇或弛张，有时在一天内可出现两次的升降，称双峰热，在早期较常见。患者一般在下午发热，发热时患者感到倦怠，当发热至39℃以上时，可能伴有恶寒和头疼，但并不发生神昏谵语症状，夜间大都有盗汗。
（2）脾肿大脾肿大是利什曼病的主要体征，一般在初次发热半个月后即可触及，至2～3个月时脾肿大的下端可能达到脐部，6个月后可能超过脐部，最大的可达耻骨上方。肿大的脾脏在疾病早期时都很柔软，至晚期则较硬。脾脏表面一般比较平滑，且无触痛。
（3）肝肿大有半数左右的病人肝脏呈肿大。肝肿大出现常较脾肿大为迟，肿大程度也不如脾肿大明显，很少有超过右肋缘下6cm者。
（4）消化系统症状患者常有口腔炎，除黏膜有溃疡外，齿龈往往腐烂，且易出血，儿童患者每易并发走马疳。患者食欲减退，常有消化不良及食后胃部饱胀的感觉，甚至可引起恶心、呕吐及腹痛等症状。
（5）循环系统症状病人的脉搏大都增速，血压常因贫血及肾上腺机能的失调而降低。由于患者血浆蛋白总量的下降以及贫血，因此可以发生水肿。水肿以下肢和脸部最为常见，偶亦可出现全身性水肿，晚期病人可能因肝脏损害的加重而使水肿更为显著，预后亦较严重。鼻衄及齿龈出血的发生主要因患者的血小板大量减少所致，鼻衄多数出现于发热期间，大都突然而来，少则数滴，多则可延续数小时，一般都能自止。
（6）其他症状患者的淋巴结常有轻微或中度肿大，尤以颈部及腹股沟等部位较易扪及。夜间咳嗽为利什曼病常诉的症状之一，且比较剧烈。绝大多数妇女在患利什曼病后月经闭止，生育因而受到影响。
利什曼病在疾病的过程中症状可出现缓解，表现为在一段时间内体温正常，食欲增加，肿大的脾脏亦稍有缩小，但过一段时间后，又出现发热及脾脏继续增大，如此反复发作，病情日益加重，至疾病晚期则不再出现缓解。晚期病人大都消瘦，精神萎靡，头发稀少而无光泽，皮肤干燥，面色苍黄，在额、颞部和口腔周围可有色素沉着。腹部常因肝脾肿大而突出，四肢显得更加瘦细。儿童得病后发育受阻。
（7）血象变化患者的红、白细胞和血小板减少，其原因与脾功能亢进有关。白细胞在疾病早期即开始减少，并随病程的进展而日益显著。白细胞的减少主要是中性多形核白细胞减少所致，大单核细胞大致正常，嗜酸和嗜碱粒细胞亦都减少，因而淋巴细胞的比例相对地增高。
患者的红细胞和血红蛋白均明显减少。血小板计数减少。由于患者贫血和丙球蛋白和纤维蛋白元的增加，因而红细胞沉降率加速。
（8）肝脏功能变化利什曼病患者由于肝功能的失调和肝、脾内浆细胞的大量增生，致使球蛋白大量增加及白蛋白减少，白、球蛋白的比例大致为1：1.7，恰与正常人相反。病程较长的患者，肝细胞受到损害，尤其是晚期患者更为严重，因此各种肝功能试验都呈强阳性反应。
检查
1.病原学检查
（1）髂骨穿刺抽取少许骨髓，制成涂片，染色后镜检。此法的利什曼原虫检出率约在85%左右。合并HIV感染的利什曼病患者，检出率可达98%。
（2）脾脏穿刺吸出脾髓，针头拔出后，即将针头内的脾髓注射于玻片上，制成涂片，染色镜检。脾穿刺法的原虫检出率很高，可达95%左右。
（3）淋巴结穿刺淋巴液制成涂片，染色镜检。该法对初诊病人而言，原虫的检出率一般为50%左右，但合并HIV感染的利什曼病患者，检出率可达100%。
（4）皮肤刮片检查制成涂片后染色镜检。如是PKDL，一般都能查见利什曼原虫。
（5）原虫培养在严格的无菌操作下，把可疑病人的骨，脾、淋巴结或皮肤损害内所取得的各种组织液置三恩培养基内，放入22～240C温箱内培养。15天后用白金耳取少量培养液于玻片上，在光学显微镜（高倍）下检查，如查见利什曼原虫前鞭毛体，即可确定诊断。
2.血清学检查
利什曼病免疫诊断新技术可用于检测感染宿主体内的循环抗体、循环抗原和循环免疫复合物。在辅助病原诊断及判断流行情况方面起着重要的作用。目前主要应用的为抗体检测和抗原检测两大类，其中检测抗体的技术有以下3种。
（1）免疫荧光测定（IFAT）利什曼病IFAT试验的阳性率为100%，抗体滴度最低为1：320，最高为1：5120，与健康人及其他疾病的交叉反应，抗体滴度不超过1：20。
（2）酶联免疫吸附试验（ELISA）和斑点-酶联免疫吸附试验（Dot-ELISA）凡大于或等于阴性对照OD均值（x）加3个标准差（SD）可判为阳性，利什曼病ELISA与病原检查阳性的符合率为100%。值得注意的是与麻风病有23%的交叉反应。
Dot-ELISA是在ELISA基础上发展的一种简易的、而敏感和特异性均不亚于ELISA的检测方法。观察结果乃根据斑点的出现与否，目测即可，不受分光光度计读数的限制。而且记录可长期保存。利什曼病患者的血清，在稀释度为1：100～1：800时均可出现蓝色斑点，与病原检查阳性的符合率为97.6%。与疟疾、肺吸虫、麻风等疾病未出现交叉反应。
（3）免疫层析诊断试条（ICT）检测时，取利什曼病患者全血或血清一滴（约20～30μl）于样本垫上，通过层析，于3～5分钟内，出现与抗原结合的阳性条带，目测即可。此法快速敏感，与病原检查的符合率可达100%。
利什曼病循环抗原的检测不但可提示宿主的活动性感染，亦可反映感染度及用作疗效考核。常用的技术有以下3种。
1）酶标记单克隆抗体斑点-ELISA直接法：此法检测利什曼病现症患者血清中相应的CAg，阳性率为90.6%。直接法实验操作简便，全过程为4小时。单克隆抗体-抗原斑点试验（McAb-AST），亦用于利什曼病循环抗原的检测，其检测阳性率为97%。上述两种方法都可用来对利什曼病作疗效考核。
2）单克隆抗体-酶联免疫印渍技术（McAb-EITB）。
3）双抗体夹心斑点-酶联免疫吸附试验（SandwichDot-ELISA）。
诊断
1.利什曼病的诊断标准
（1）为利什曼病流行区的居民，或在白蛉季节内（5～9月）曾进入流行区内居住过的人员。
（2）长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏有轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血，血小板减少或有鼻衄及齿龈出血等症状；病程一般在2年以内者。
（3）用间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验或ICT试条等方法检测抗体呈阳性，或用单克隆抗体斑点-ELISA或单克隆抗体-抗原斑点试验（McAb-AST法）等检测循环抗原呈阳性。
（4）在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫无鞭毛体或将穿刺物注入三恩培养基内培养出前鞭毛体。
疑似病例：具备1与2条。
临床诊断：疑似病例加第3条。
确诊病例：疑似病例加第4条。
2.皮肤型利什曼病（PKDL）的诊断标准
（1）多数病例在数年或十余年前有利什曼病史，也可以发生在利什曼病病程中，少数患者无利什曼病史，为原发性病例。
（2）在面、四肢或躯干部有皮下结节、丘疹或褪色斑，白细胞计数在正常值范围内，嗜酸粒细胞常在5%以上。
（3）McAbdot-ELISA法检测循环抗原呈阳性。
（4）从结节、丘疹处吸取的组织液或皮肤组织刮取物的涂片上查见利什曼原虫的无鞭毛体或把皮肤组织置三恩培养基内培养查见前鞭毛体。
疑似病例：具备1、2条。
临床诊断：疑似病例加第3条。
确诊病例：疑似病例加第4条。
3.淋巴结型利什曼病的诊断标准
（1）病人多发生在白蛉季节内由非流行区进入以婴、幼儿发病为主的利什曼病疫区（山区、荒漠地带）居住过的成年人中。
（2）腹股沟、股、颈、腋下、耳后、锁骨上和腘窝等一处或多处的淋巴结肿大如花生米或黄豆般大小，或由数个肿大的淋巴结融合而形成核桃般大小的肿块。
（3）从肿大的淋巴结吸取组织液涂片检查或从摘下的淋巴结的组织切片上查见利什曼原虫无鞭毛体，或把淋巴结组织置三恩培养基内培养查见前鞭毛体。
疑似病例：具备1、2条。
确诊病例：疑似病例加第3条。在光学显微镜（油镜）下所见的利什曼原虫无鞭毛体呈园形，平均大小为4.4μm×2.8μm。吉姆萨或瑞氏染色后，原虫的细胞浆呈淡蓝色；核的位置常靠近细胞膜，染成红色；动基体呈杆状，位于核的对侧，呈紫红色；有时在动基体附近可见小的空泡。三恩培养基内或白蛉消化道内的前鞭毛体呈梭型，染色后胞浆呈淡兰色，深红色的核一般位于虫体中部，动基体位于核的前端，呈紫红色，基体位于虫体最前端，呈红色颗粒状，鞭毛由此发出并伸向体外，作为运动的工具。
鉴别诊断
利什曼病应与下列疾病作鉴别诊断。
1.白血病
慢性骨髓白血病与慢性淋巴性白血病的患者大都是成人，有脾肿大、贫血以及鼻衄和齿龈出血等症状，很象利什曼病，经血常规检查即可鉴别，
2.荚膜组织胞浆菌病
病原体为荚膜组织胞浆菌，近年来该病在我国的湖北、四川、广西、浙江、江苏和云南等省均有查见。播散性荚膜组织胞浆菌病的患者肝、脾肿大，贫血以及白细胞和血小板减少，从病人的骨髓、脾或淋巴结抽出物中见到的病原体也极易与利什曼原虫相混淆，每多误诊为利什曼病。但该病的病原体内部结构与利什曼原虫不同，也看不到动基体的构造；患者ICT检测呈阴性，可用组织胞浆菌素作皮内试验以及真菌培养的方法确定诊断。
3.班替氏综合征
此病的病程可分三期，初期仅有贫血和脾肿，中间期肝脾亦增大，且多恶心及腹泻等症状，晚期可发生肝硬化的症状，如呕血、腹水、消瘦以及胸腹部静脉怒张。患者大都是成年人，婴幼儿少见。该病除并发其他疾病或至晚期，患者一般情况良好，食欲正常，无发热等其他不适，球蛋白的增加并不显著，病程很长，可能维持10～20年，与利什曼病不难鉴别。
皮肤型利什曼病应与瘤型麻风鉴别。皮肤刮片检查寻找抗酸菌和利什曼原虫可确定诊断。
皮肤型利什曼病还应与皮肤利什曼病鉴别。旧大陆的皮肤利什曼病是由数种嗜皮肤的利什曼原虫感染所致的单纯性皮肤损害，患者无利什曼病史。皮损在发展过程中可产生溃疡，绝大多数患者的病程较短，溃疡大都在一年左右即自行愈合。而皮肤型利什曼病的皮肤损害不发生溃疡，病程颇长，如不予治疗，皮肤损害不会自行消失。
治疗
1.利什曼病的治疗
（1）初治病例斯锑黑克六日疗法；斯锑黑克三周疗法。
（2）未治愈病人患者经一个疗程斯锑黑克治疗后半个月复查时，如体温仍高于正常，白细胞计数未见增加，脾肿大依旧，原虫并不消失，应认为治疗无效。可加大斯锑黑克的剂量，比原剂量增加1/3，采取8天8针疗法进行第2个疗程。
（3）复发病人利什曼病经治疗后体温已恢复正常，一般情况和血象都有好转，脾肿大亦见缩小，穿刺检查不能查见利什曼原虫，但隔数月后（一般在6个月内）体温上升，脾肿增大，骨髓或脾穿刺涂片上又查见原虫，即为复发，仍可用斯锑黑克治疗，应在原剂量基础上加大1/3。
（4）抗锑病人经锑剂三个疗程以上仍未痊愈的病人，临床上称为抗锑性利什曼病病人。可采用以下3种药物进行治疗。①戊烷脒；②羟脒芪；③两性霉素B。
2.皮肤型利什曼病（PKDL）的治疗
斯锑黑克6日或8日疗法，连续2～3个疗程。戊烷脒的疗效优良，一般即可治愈。如皮肤损害仍未完全消失，可再给予一疗程。
3.淋巴结型利什曼病的治疗
斯锑黑克的剂量和疗程同利什曼病初治病人。
对症治疗和并发症的处理：
（1）贫血患者如有中等度贫血，在治疗期间应给予铁剂。严重贫血者，除给予铁剂外，可进行小量多次输血，待贫血有所好转后再用锑剂治疗。
（2）鼻出血先洗净鼻腔，寻找出血点，然后用棉花浸以1：1000肾上腺素液、3%麻黄素置出血处，或用明胶海绵覆盖在出血部位。
此外，病人在治疗期间，应卧床休息，预防感冒，给予营养丰富或高热量的食物，如鸡蛋，猪肝、豆腐等。每日口服足量的多种维生素，以利病体的恢复。
4.需要处理的常见并发症有下列3种
（1）肺炎并发肺炎的利什曼病病人，不宜使用锑剂或戊烷脒及羟脒芪治疗。肺炎若发生在利什曼病治疗过程中，应立即停止注射，先用抗菌素治疗，待肺炎症状消失后再用抗利什曼病药物治疗。
（2）走马疳应按常规方法给予抗利什曼病治疗，并及时使用抗生素。
（3）急性粒细胞缺乏症应立即使用青霉素治疗以防止继发感染。如发生在锑剂治疗过程中，应停止注射锑剂，待症状消失后再给予抗利什曼病治疗。但有时利什曼病也可以引起此症，与锑剂使用无关，在此种情况下，锑剂使用不但无害，且能随利什曼病的好转而促使粒细胞回升。
预防
1.消灭病狗
在山丘或黄土高原地带的利什曼病流行区，宜及时使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。在病狗较多的地区，应动员群众少养或不养狗。
2.灭蛉和防蛉
在白蛉季节内查见病人后，可用杀虫剂喷洒病家及其四周半径15m之内的住屋和畜舍，以歼灭停留在室内或自野外入侵室内吸血的白蛉。提倡使用蚊帐，以2.5%溴氰菊酯（每m帐面15mg纯品）在白蛉季节内浸蚊帐一次，能有效保护人体免受蚊、蛉叮咬。不露宿，提倡装置浸泡过溴氰菊酯（剂量同上）的细孔纱门纱窗。
在山丘及黄土高原地带的利什曼病疫区内，可在白蛉季节内用2.5%溴氰菊酯药浴或喷淋狗体（每只狗用2～3克），以杀死或驱除前来刺叮吸血的白蛉。夜间在荒漠地带野外执勤人员，应在身体裸露部位涂擦驱避剂，以防止白蛉叮咬。
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