动脉栓塞术

疾病

动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流冲向远侧，阻塞动脉血流而导致相应肢体或器官缺血以至坏死的一种病理过程。

操作名称

动脉栓塞术

适应证

动脉栓塞术适用于：

1.不能控制的出血外科性、内科保守疗法不能控制的出血性疾患或者是经动脉给与加压素也不能充分止血时。例如骨盆外伤、支气管动脉出血、上消化道出血等。

2.缩小肿瘤的效果先将通往肿瘤的动脉血管闭塞，然后再行肿瘤剥离及摘除等外科手术时则较为容易（既简便、又容易、又安全）。偶尔也有十分困难的时候，例如原发性肝癌转移性肝转移性肝癌、肾癌时（表1）。

3.暂时缓解临床症状的处理在肿瘤较大或位置较为重要（毗邻有重要的血管、脏器等）等各种情况下，主要以改善临床症状为主要目标时（或减轻疼痛或减少异位性激素分泌过剩等）。例如抑制胰岛细胞瘤性胰岛素的分泌、减轻骨髓瘤性疼痛并有利于治疗等。

禁忌证

1.绝对禁忌证由于动脉栓塞术除达到预期效果以外，同时还会对其他脏器造成相当危险，以上情况应在术前就应当注意到，以防不测。

2.相对禁忌证病变的部位在小肠或结肠时。

准备

1.抗生素的预防性应用（不过，仅在脾动脉栓塞术时）肝素G 100万单位与庆大霉霉素3mg/kg于术前6小时肌肉注射，持续术后5日；头孢菌素系（例如keflin）等应用，均比较理想。

2.施行脾栓塞术时为了避免皮肤或各种污染，应于术前一夜与手术当日的早晨给予全身杀菌消毒剂如碘化聚烯吡啶酮（povidone iodine）。

3.镇痛剂及镇静剂（例如吗啡、哌替啶/甲酰唑胺（methazolamidum）等）。

4.相同于一般性动脉造影前的准备。

5.术前应做放射性图像诊断（例如肝脾扫描、CT扫描等）并讨论。

6.血液生物化学各项检查资料的基础数值，例如肝动脉闭塞术前乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（SGOT）、碱性磷酶（ALP或AKP）等。

方法

1.预定栓塞术的病变应先行动脉造影并再次确认之。

2.最重要的是将导管插入并放在正确的位置（标准的或超选择性的），为此，应参考或借助于数字减影X线摄像法（DSA）。

3.手术在严密无菌条件下进行。

手术者将吸收性水溶性明胶海绵或粉末（Gelfoam pledgettes，gelatine sponge）放在生理盐水中，同时，把头孢菌素或青霉素32000单位/庆大霉霉素12mg溶于液体中。

4.对诊断用导管中切不要将栓塞术使用的栓塞子（embolic material）混入，为此，操作者使用的无菌作业台应远离患者躺卧的放射台为妥。

5.栓塞术

（1）固体形，栓塞子：用小的栓塞碎片或栓塞子（gelfoamlxlmm），开始向远端末梢的动脉分支方向注入。为了使动脉及其邻近部位达到永久性闭塞状态，应考虑使用线圈式方法。

（2）液体状，液状栓塞子：以无水酒精（乙醇）作为最初使用的液状栓塞物质（子）时，首先，栓塞术的施行先从组织开始并防止向邻近部位反流。为此，有必要使用球囊-闭合型（occulusion）导管。

6.栓塞术操作结束后，为了评价病变区栓塞的程度并确认之，应再次做造影检查并摄像。

注意事项

1.栓塞术后综合征的治疗实际上全部患者由于已有过类似这方面的经验，或有不同程度的疼痛、恶心、呕吐、发热等症状，一般能以耐受，或适当辅以治疗：例如在麻痹性肠梗性肠梗阻时进行补液、NG电子管（tube）理疗；多数患者有3～5日后即可以恢复正常。

2.必需使用大量镇痛剂的情况较多例如盐酸哌替啶75～125mg每4小时1次经口/肌注；或每4小时1次吗啡2～6mg，肌注或皮下。

3.应充分认识由于明胶止血海绵（gelfoam）引起的发烧，应用退热净（acetaminophene）进行治疗。

4.较熟练的临床医师，对严重的合并症及其发展经过等均应随时给予充分认识、并保持高度警惕。

5.用图像诊断技术，对病变的目标、脏器、肿瘤的形态学变化及经过演变等作认真地观察，极其重要。

6.结果

（1）外伤、动脉栓塞：有人统计7年间有动脉造影资料242患者中，有107例外伤（骨盆骨折、颈部损伤、术后腹膜后血肿等），均施行动脉栓塞术。使用了各种栓塞子（gelfoam，minicoils等），外伤患者中的82.2%均获动脉栓塞成功。

（2）对肾肿瘤的栓塞术：在外科手术前施行经管栓塞术，能明显减少术中出血量。由于并用其他方法的动脉栓塞术（黄体酮及肾脏摘除术），即使对肺转移的患者也有改善预后的效果，在164例肺转移患者中有112人接受了这种联合（并用）疗法（表2）。

（3）对脾功能亢进者应做脾切除术：对脾切除术给予充分注意的同时，亦有对脾脏作部分（多数情况对脏器的50%～70%）脾栓塞术（PSE），其中有41例患者获效，没有1例死亡。其中10例患者有合并症（脾脓疡2例，胰腺炎1例，胸水2例，肺炎5例）。另外有人报告在栓塞术后会有血小板与白细胞数减少的出现（最初几日内）。

7.注意防治下述合并症

（1）疼痛（中度～高度）：一般而言，在脏器梗塞范围广泛者发生疼痛较为多见。究其原因，可能与瘀血增加，或者由于浮肿造成脏器被膜膨胀等因素有关。但是，有的患者反复进行栓塞术时也有疼痛渐减弱者。

（2）非目的脏器的梗塞或瘀血

①胸部

A.支气管动脉栓塞时，若掉以轻心，也有造成脊椎损害或脊椎动脉梗塞的可能性；或引起对侧麻痹（曾有1例报告）者。

B.栓（塞）子进入体循环。

②肝脏

A.由于止血性明胶海绵在栓塞术后引起肝梗塞，亦有数例死亡的报告，但最常见者是出血性休克。

B.肝实质或腹腔内出血。

C.对于静脉瘤在经肝栓塞术时易于发生门脉系统血栓症（Widrich报告60例中有5例发生）。

③胆囊：为了杀灭癌细胞，在肝动脉栓塞术时并发胆囊疾患。其中，有1例造成死亡，但多数患者在经过保守治疗后经过顺利、安全。

④胃、十二指肠：尚不能预见是否会发生胃梗塞。但高龄、伴有动脉硬化、有胃手术既往史者，常易发生胃梗塞。

⑤小肠、大肠：由于发生肠管梗塞的危险性较大，有人认为应将治疗目的性栓塞术作为第一选择。这样做，引起肠管梗塞的危险性对患者的状态及其功能不会造成多大的影响。一般而言，栓塞术多是在用加压素治疗无效时才予以施行，或是不适宜做外科手术时才考虑。因此，栓塞术标准的掌握十分重要，特别是标准导管的插入技术必须熟练，同时，还应做好预防措施。即使是这样，有人报告5个医院23例患者中有3例（13%）发生急性消化道梗塞，尚需进行必要的外科手术治疗。

⑥膀胱：由于不能反复进行因外伤造成的骨盆动脉栓塞术，所以不会在膀胱上发生梗塞合并症。

⑦末梢神经：使用止血明胶海绵状粉末（gelfoam powder）、硅胶（silicon）、avitene（微细胶原纤维止血药）时，与损伤的机制一样，末梢神经血管也会发生闭塞。

（3）栓塞术后脓疡的形成：

①脾脏：PSE和认真、高度注意力的无菌操作等密切相关，有关此类报告很多，不应忽视。

②肝脏：极少发生，偶有报告。

③肾脏：极少发生，偶有报告在肾上腺肿瘤或尿路感染活动期的患者。

（4）栓塞术后的肾损害：有肾功能不全和一过性高血压（约持续24小时）合并症存在。特别是在使用大剂量造影剂后会引起第二次急性肾小管坏死。故术后大量饮水或充分输液很重要。

（5）机械性问题：例如线圈（coil）的移动，血管的夹层，血管内膜下的各种物质等。

（6）其他合并症：

压力及导管的异物刺激，导管的硬度及导管的化学刺激[isobutlyl-2-cyanoacylate （bucrylate）]等，乙醇、线圈、球囊偏离病变中心侧及其存留的栓塞物质等，各种各样的原因所造成的合并症，对此应有特殊的相应的处理。

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