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基本医疗保险统筹基金

基本医疗保险基金

基本医疗保险统筹基金又称基本医疗保险基金，是指国家为保障参保职工的基本医疗待遇，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。

作用
基本医疗保险统筹基金是用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担。
统筹基金主要用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用，不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用，不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。
个人帐户
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。职工年龄越大，划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数，单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入，同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。
可通过手机支付宝查询管理医保账户，随时查看使用记录和缴费记录。
查询方式：进入首页“医疗健康”，点击左上角“医保码”，激活医保码后点击医保码下方“医保账户”
起付标准
基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。
最高支付限额
最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。
统计数据
2023年1-7月，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出15528.66亿元，同比增长19.3%，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出9750.55亿元，同比增长20.1%。生育保险基金待遇支出616.42亿元。城乡居民基本医疗保险基金支出5778.11亿元，同比增长17.9%。
2023年1至10月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26187.73亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18504.19亿元，城乡居民基本医疗保险基金收入7683.55亿元。
2023年12月25日，国家医保局公布2023年1-11月基本医疗保险和生育保险主要指标：基本医疗保险基金（含生育保险）总收入29362.15亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入20498.98亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入8863.17亿元。
基本医疗保险基金（含生育保险）总支出24910.94亿元。职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出15706.88亿元，其中生育保险基金待遇支出966.49亿元；城乡居民基本医疗保险基金支出9204.06亿元。
2024年2月，国家医疗保障局最新数据显示，2023年1至12月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入27110.66亿元，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出22043.12亿元，基本医疗保险基金整体运行平稳。
2024年4月11日，国家医保局发布《2023年医疗保障事业发展统计快报》。2023年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为3.33万亿元、2.81万亿元。
2024年8月，国家医保局公布2024年1—6月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标，1—6月基本医疗保险（含生育保险）统筹基金收入13884.28亿元，统筹基金支出11735.75亿元，与去年同期相比，均有所增长。
2024年10月22日，医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，发布《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》。国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家。2024年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。
改革措施
2025年1月16日，国家医疗保障局办公室就推进基本医保基金即时结算改革发布通知，明确改革目标，以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。
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