医疗保险管理

医疗保险活动进行监督等过程

医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方式、方法和手段，对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。按照管理层次来划分，它可以分为国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理两个层面。

基本原理

(1)系统原理：系统是由若干相互联系、相互作用的部分组成，在一定环境中具有特定功能的有机整体。例如，医疗保险是一个系统，该系统内可分若干子系统，如基金管理子系统、财务管理子系统等。贯彻系统原理，要抓住系统的主要特性：目的性、整体性、层次性、相关性、满意性。

(2)整分合原理：是指在把握整体性的前提下分工合作。整分合原理要求抓住三个环节：整体把握、科学分解和组织协调。整分合原理要求首先从整体要求出发，制订整个系统的目标，然后对其进行分解，并明确分工，责任到位，目标执行过程中遇有矛盾冲突，必须进行协调。

(3)封闭原理：是指任何一系统内的管理手段必须构成一个连续封闭的回路，才能形成有效的管理运动。根据封闭原理的要求，医疗保险管理系统应由行政决策机构(即指挥中心)、经办机构(即执行机构)、监督机构、参保单位、定点医疗单位和反馈机构组成。

(4)反馈原理：反馈是指控制系统把信息输出后，又把作用的结果运送回来，对信息的再输出发生影响，起到控制作用，以达到预定的目的。医疗保险管理能否有效关键在于医疗保险系统中是否有灵敏、准确、有力的反馈。

(5)人本原理：就是以人为中心的管理思想。其主要观点有：职工是企业的主体；职工参与是有效管理的关键；使人性得到最完美的发展是现代管理的核心；服务于人是管理的根本目的。在我国，医疗保险事业刚刚起步，方兴未艾，问题和困难很多，只有积极依靠广大群众和职工的参与，调动全社会的力量，集思广益，才能做好医疗保险工作，从而提高人民的健康和保障水平。

(6)责任原理：指在合理分工的基础上明确规定每个部门和个人必须完成的工作任务和必须承担的与此相应的责任，建立职责分明的责任制，是完成任务和实现目标的重要手段，同时也是挖掘人的潜能的最好办法。

(7)效益原理：就是在管理工作中要注意讲求实际效益，即以最小的消耗代价，获得最大的社会经济效益。效益是管理的根本目的。医疗保险管理，既要讲经济效益，又要讲社会效益，讲究经济效益，也是为创造更多、更好的社会效益服务。

职能

(1)计划：计划职能是医疗保险管理的基本职能，它渗透于其他多种管理职能中，医疗保险管理首先要制订医疗保险计划，有了计划才能进行其他各项管理活动。计划是为实现目标而进行的筹划活动及所制订的实施步骤与方法，是有预见性的决策。计划可以弥补不肯定性和变化所带来的问题，有利于把精力集中于所要实现的目标，同时也有利于对实现目标进行有效的控制和管理。

(2)组织：计划制定之后，为了使人们能为实现目标而有效地工作，并能够充分发挥人、财、物各种要素的作用，就必须设计和维持一种职务结构，通过一定的组织机构和具体的组织，指挥活动才能完成。这就是组织管理职能的目的。所以，组织是一个重要的职台巨。

(3)指挥与领导：医疗保险管理是由许多组织和人员共同进行的管理活动。为保证管理活动的协调和统一，就必须有统一的指挥，使之能够自觉地为实现组织的既定目标而努力。在现代管理过程中，指导与领导始终处于主导地位，因此，它是管理职能中的一个很重要的方面。

(4)协调：管理的协调职能就是为了有效地实现计划目标，把各项管理活动加以调节，引导各个部门、各个环节和工作人员之间分工协作，互相配合，同步地、和谐地完成任务。协调包括纵向协调，即上下级单位之间的协调；横向协调，即与其他单位的协调；以及本部门内的协调。

(5)控制：医疗保险管理的控制职能，是指按照计划标准、计量和评价完成情况，及时纠正执行过程中的偏差，以确保计划目标的实现。它贯穿于管理的各个方面和全过程。控制的基础是信息，因此，掌握准确的信息并及时进行反馈，是实现控制的重要环节。

内容

医疗保险的管理是通过一定的管理模式实现的，这主要是指医疗保险行政与服务管理的组织制度，其内容包括各级医疗保险管理机构的主体、职责权限的划分及其相互间的关系。

(一)医疗保险行政管理

社会保险的行政管理主要包括以下几个方面的内容：

(1)医疗保险的立法；

(2)制定医疗保险的具体政策；

(3)研究制定医疗保险长远发展规划；

(4)督促检查医疗保险政策的落实情况；

(5)医疗保险组织机构的设置；

(6)医疗保险人员的配备与培训；

(7)对医疗保险法令、规章制度实施的监督和检查；

(8)受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。

(二)医疗保险服务管理

医疗保险区别于其他社会保险的一个显著特点，就是保险经办机构不能直接向参保人提供保险服务，而必须借助于医疗机构提供医疗服务。由于双方存在利益上的冲突，医疗服务机构可能会出现损害医疗保险部门利益的行为。目前，医疗保险在全球范围内遇到了很严重的问题，即医疗资源严重匮乏，医疗费用居高不下，国家财政和企业不堪重负，医疗质量不高，影响了患者的需求。之所以出现这些问题，主要原因就是对医疗保险服务的管理不够。为此，各国纷纷采取措施，加强对医疗服务的管理。通过对医疗服务加强管理，可以有效地控制医疗保险费用支出，遏制医疗资源的浪费。医疗保险服务管理包括以下几方面的内容。

(1)定点医疗机构的管理。定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

(2)定点零售药店的管理。定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并提供规定的材料。劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。统筹地区社会保险经办机构在获定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

(3)基本医疗保险用药目录的管理。基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)进行管理。确定《药品目录》中药品品种时考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区问的经济差异和用药习惯，中西药并重。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品；符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

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