原发性系统性淀粉样变

原发性系统性淀粉样变病( primary systemic amyloidosis) 是由于淀粉样蛋白沉积于细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病。可累及肾、心脏、肝、皮肤软组织、神经和肺等脏器或组织。淀粉样物质的成分有多种，如免疫球蛋白轻链、血清淀粉样A蛋白和转甲状腺素等。最常见的为原发性系统性轻链淀粉样变性，系骨髓内浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片段，以淀粉样蛋白的形式沉积造成的。发病率：在西方国家约1/100000/年，我国无确切统计数据。60%的患者确诊时年龄50～70岁，男性多见。

病因

病因不明，包括免疫因素在内的各种刺激引起浆细胞增生，以及浆细胞的恶性肿瘤是重要的发病基础。分子遗传学研究证明，部分病例与异常的体细胞高突变有关。

临床表现

早期有乏力、体重下降等非特异性表现。多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭为突出表现。确诊时最常见的临床表现有蛋白尿、肾病综合症，伴或不伴肾功能不全;充血性心肌病、心功能不全；周围神经病变和肝肿大。可出现收缩期血压下降，尤其是体位性低血压。此外，尚有腕管综合征、皮肤黏膜损害和巨舌等表现。

早期皮肤症状是轻度外伤后或自发性瘀点、淤斑和紫癜，好发于皱褶凹陷部位。累及骨骼肌，出现背部疼痛。

少部分的患者可见巨舌。由于舌体增大，两侧可有齿痕，舌表面光滑、干燥或有蜡样丘疹、结节、斑块、大疱、裂隙、溃疡和出血，部分伴疼痛性吞咽困难。部分患者有呕血或便血，约20%患者最终发生多发性骨髓瘤，出现骨痛等症状。

检查

1.骨髓涂片：可发现少量克隆性浆细胞；

2.血或尿M蛋白鉴定：可出现M蛋白阳性，多为lambda轻链阳性；

3.24小时尿蛋白：肾脏受累者可出现较多的尿蛋白；

4.骨骼影像学检查：骨质破坏少见，有利于与骨髓瘤鉴别诊断；

5.心脏彩超：心脏受累者心肌肥厚，平均心室壁厚度增加；

6.B超或腹部CT：肝脏受累者可出现肝肿大；

7.怀疑胃肠道受累者，可行胃肠内窥镜检查，并取活检证实。

诊断

本病主要诊断依据为临床表现和组织病理学检查。特征性的出血性皮疹伴多系统损害，尤其不明原因的心脏受累和肝大、蛋白尿应考虑本病。皮肤及受累组织的病理学检查见到淀粉样蛋白团块沉积具有诊断意义。组织特殊染色、骨X线片或CT或核磁等形象学检查、骨髓检查、尿本周氏蛋白测定等都有助于确诊。

1.病理诊断：金标准

（1）诊断主要依赖组织病理学检查：淀粉样蛋白质为一组刚果红染色阳性的物质，表现为普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红着色，偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射。

（2）淀粉样蛋白质的物质主要为免疫球蛋白轻链：因此，需要免疫组化或血清游离轻链（FLC）等证实；

（3）有条件者行激光微切割及蛋白质谱（LDM/MS）检查，以进一步确定淀粉样变物质的成分。

2.器官受累的诊断标准

表1器官受累的诊断标准（2016NCCN version1）

注：NT-proBNP：氨基末端前脑钠肽。

分期

1 梅奥2004 分期标准

主要以氨基末端前脑钠肽（NT-proBNP）和肌钙蛋白I（TNI）水平进行分期。

Ⅰ期：NT-proBNP<332 ng/L 且TnI<0.035 ng/mL；

Ⅱ期：NT-proBNP≥332 ng/L 或TnI≥ 0.035 ng/mL；

Ⅲ期：NTproBNP≥332 ng/L 且TnI≥ 0.035 ng/mL

2 梅奥2012 分期标准

患者具有以下三个危险因素的数量（0~3 个）将其分为1~4 期，NT-proBNP≥1 800ng/L、TnI≥0.025 ng/mL、FLC差值（dFLC，异常FLC值减去正常FLC值）≥18 mg/dL。

Ⅰ期：三个指标均正常；

Ⅱ期：三指标之一升高；

Ⅲ期：三指标之二升高；

IV期：三指标均升高。

梅奥2013 自体干细胞移植的适应证：NT-proBNP<5000 ng/L ，TnI<0.06 ng/mL

梅奥2015 自体干细胞移植的适应证：TnI<0.06 ng/mL

鉴别诊断

需要注意鉴别的疾病有多发性骨髓瘤、心肌病、肾脏疾病及风湿免疫系统疾病等。

治疗

1.治疗时机

确诊即需要治疗。

2.治疗目标

血液学缓解+器官功能改善。

3.治疗方案

（1）M-Dex方案：为一线治疗方案（包括肾淀粉样变性）。对于不适合HDM-ASCT的患者应用美法仑联合地塞米松（M-Dex)治疗，其治疗效果优于美法仑联合强的松（MP）方案等传统方案。

（2）外周干细胞移植：对于符合入选标准的患者是一个重要的选择。

可依据受累器官损伤程度和患者一般状况适当减少或调整剂量。常用剂量为140~200mg/m2体表面积；接受高剂量化疗及干细胞移植治疗的患者完全缓解率明显提高，生存期明显延长。

自体干细胞移植入选标准： ①年龄小于70岁；②体能状态评分≥2；③TnI<0.06pg/L；④肌酐清除率≥30ml/min；⑤心功能分级，纽约心脏病协会I级或Ⅱ级；⑥明显受累的主要器官<2个。约1/4患者符合条件可入选。

美国梅奥医院的自体干细胞移植入选标准：

美国梅奥医院2013:NT-proBNP<5000 ng/L ，TnI<0.06 ng/mL；美国梅奥医院2015: TnI<0.06 ng/mL(收缩期血压BP>100mmHg)。

干细胞移植的疗效：2011年Boston：421例接受高剂量化疗及干细胞移植治疗患者的预后资料，缓解程度与生存相关，中位生存期6.3年；1年器官功能改善50%，2年器官功能改善80%;

（3）新药治疗：①硼替佐米基础方案的疗效：美国梅奥医院的VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）方案：可使多数患者血液学缓解；心脏Ⅲ级患者，2年生存期明显提高。另外，硼替佐米可用于干细胞移植前的治疗，用于加深血液学缓解的深度，延长生存期。②沙利度胺和雷那度胺基础方案的疗效：对生存期的影响与硼替佐米类似。

因此，有条件进行移植的患者尽量行自体干细胞移植治疗，无条件者，行马法兰基础的化疗，可以加用硼替佐米、沙利度胺或雷那度胺加深血液学缓解的深度，进一步延长生存期。

预后

1.中位生存时间

中位生存时间1～2年；未经治疗的肾淀粉样变病例中位生存时间为6～12个月，而有明显的心脏受累的患者，平均生存期仅约为6个月。

2.影响预后的因素

（1）肿瘤负荷与血清游离轻链的量、浆细胞负荷、遗传学及治疗后的缓解情况有关；

（2）器官受累也与心肌损伤指标BNP、TNI、收缩期血压、劳力性晕厥、碱性磷酸酶水平、血肌酐及24小时尿蛋白水平等相关。

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