口腔颌面部火器伤

病症名称

战伤是指在战争条件下所致的损伤。在现代战争中，战伤种类较多，有火器伤、烧伤、化学毒剂伤及核武器伤等，其中以火器伤最常见。

症状体征

1.伤情较重造成枪弹伤或爆炸伤的弹头或弹片，尤其是高速投射物，有较大的冲击力量，其前冲力形成的原发伤道和侧冲力形成的瞬时空腔，使伤道及其周围组织产生严重损伤。再者，高速投射物在击中颌面骨骼后即行爆炸，被炸碎的骨片或牙片又相当于继发弹片，进一步损伤周围组织，常造成严重的多发性软组织和骨组织的破坏和缺损(图1)。

2.贯通伤较多多数情况下，贯通伤的入口较小，出口较大。如颌骨火器性贯通伤时，入口处多为小的洞性骨折，而出口处常为粉碎性骨折，伴有骨折片移位和广泛的软组织破坏。如为只穿过软组织的贯通伤，出、入口的大小差别不明显。近距离火器伤时则呈现入口大，出口小(图2)。

3.组织内多有异物存留尤其是盲管伤如上颌骨火器伤时，子弹或弹片常因骨的阻挡，速度减慢，或改变方向，可滞留于上颌窦、颞下凹或颅底等部位。下颌骨火器伤时金属异物可嵌入骨内或颌周及颈部软组织中。如为火药枪的散弹伤，异物可广泛分散于颌面部组织中。火器伤组织内的异物除金属异物外，还可有碎石块、碎骨片、碎牙片及其他由外界带入的异物。

4.创口内都有细菌污染污染的细菌可由致伤物带入，尤其是在地面爆炸的弹片，可将泥土内的细菌带进伤口；当伤道穿通鼻腔、口腔或上颌窦时，可由腔窦内的细菌污染伤口；如有牙碎片进入组织内，也可将细菌带入。瞬时空腔产生的负压，可将出、入口处的污物吸入伤道内。

用药治疗

急救和全面检查。首先应注意保持呼吸道通畅，止血和抗休克等。如出现呼吸道梗阻时应作气管切开术。全面检查时主要通过视诊和触诊，查清损伤的部位、范围和特点，注意有无其他部位的损伤。为查明骨折和异物的情况，应摄正、侧位X线片，必要时摄定位片。

清创术是颌面部火器伤治疗的重要措施。清创术的早晚和质量，对治疗效果和并发症的预防都至关重要。

对火器性软组织伤，按一般清创原则处理。应先处理口腔内侧深面的创口，后处理口腔外侧表浅的创口。尤其要注意清除异物。创缘的修整比一般清创术要彻底些，对失去活力的组织应切除。对深部盲管伤，均应放置引流。如为爆炸伤，由于软组织创缘常有烧灼及震荡伤，应作定向缝合，局部用高渗盐水或呋喃西林液湿敷引流，待组织分解脱落后，再作二次拉拢和延期缝合。过早作初期严密缝合，反而容易促使感染扩展，创口裂开。

清创术后用广谱抗生素以防治感染。要加强护理，注意营养，促使创口顺利愈合。预防并发症的发生。为了预防破伤风，对颌面部火器伤伤员，都应常规注射破伤风抗毒素1500U。

火器性颌骨骨折的处理特点：

1.碎骨片的去除问题近年来由于抗生素的应用和植骨术的进展，在伤后24h内，将碎骨片取出，冲洗干净，浸泡于抗生素溶液中，在清创后将碎骨片放回原处，伤口内应用抗生素，有可能植骨成功。

根据以往的经验，骨质缺损不超过1.5cm，多可自行愈合而不需植骨。如缺损超过1.5cm，估计必须植骨时，则应将碎骨片及早除去，即使与软组织粘连的碎骨片也应及早去除，骨断端用软组织覆盖缝合，促使伤口及早愈合。在伤口愈合2周后即可考虑植骨。也可在合适的病例，在清创时立即采用带血管蒂的髂骨游离移植，由于血管吻合后血运畅通，有可能移植成功。

2.骨折线上牙的处理火器性粉碎性骨折骨折线上的牙常为感染灶，使伤口久不愈合，故应拔除。但如为线形骨折，牙不甚松动，又无明显感染者，可不拔除。

3.伤口的关闭应尽早将口内伤口严密缝合，如伤口边缘黏膜缺损，缝合有张力，则需从邻近部位转移黏膜瓣修复缺损；然后处理口外伤口，所有骨创面都不应暴露在外，而应覆盖软组织，伤口一般不作严密缝合，而只作部分缝合，用凡士林纱布松松填塞。少数线型伤口，如初期处理比较彻底，口内伤口已完全关闭，则口外伤口也可作严密缝合，不过要放低位引流。

4.复位与固定由于火器性颌骨骨折多为粉碎性，甚至有骨质缺损，多不适于作单颌固定。最常用的方法是带钩牙弓夹板颌间固定。藉以恢复和保持良好的咬合关系。

对于非粉碎性颌骨骨折的伤员，也可作骨间结扎固定。但对骨断端的骨膜不可分离过多，以免破坏碎骨段的血运。

如颏部骨质缺损，下颌体向中线移位，可用腭托式带翼夹板，以其垂直翼防止下颌体向中线移位。颏部及体部大块骨缺损时，可用克氏针保持断端的连续，并将其弯曲成相应的弧度，将后缩的颏舌肌、颏舌骨肌等用粗丝线缝合固定在克氏针上，使这些肌肉在新的位置上愈合，以防舌后坠。

如下颌体后部骨折，后骨段无牙，骨缺损超过1.5cm以上，需作二期植骨时，可只固定前骨段，后骨段待植骨时再使之复位。

对于有骨质缺损的伤员，如局部污染不严重，清创在6～8h内进行者，可将医用网状支架固定于两断端之间，保持各骨段的位置。伤口愈合而无感染者，即可将自体髂骨碎松质骨植入于网状支架内。由于此种植骨材料生骨能力及抗感染力强，有望植骨成功，而不必等待后期修复。

5.伤口的中期处理经过初期处理的伤口，可能出现下述情况：

(1)伤后5～10天内伤口已同口腔隔绝，软组织无化脓、坏死，外观清洁，肉芽组织鲜红，骨组织也无感染时，可作缝合，但缝合不可太密，同时放低位引流。

(2)伤口虽已化脓，但渐趋好转，伤口内又无死骨者，则经多次换药，伤口可渐愈合。

(3)伤口化脓，有死骨，无好转现象者，则需再次手术清创，去除死骨、坏死组织和感染的肉芽组织。手术时机最好在伤后25天以后，因此时无活力的碎骨片已与软组织分离。有明显化脓的骨伤时，必须作妥善的固定，同时应保持通畅的引流。为促进伤口愈合，还可向伤口内滴注抗生素溶液。

6.伤口的晚期处理大多数火器性颌骨损伤都要发生不同程度的化脓过程。经正确处理，伤口可较快愈合，但如处理不及时或不彻底时，则可向坏的方向发展，骨质本身感染，引起长期化脓，即成为火器性骨髓炎。火器性骨髓炎的主要病变是在异物和死骨周围形成化脓灶。有活力的大骨段一般不形成死骨，但发生骨质疏松。因为有引流口，故无急性期，常形成久不愈合的瘘管，可长达半年到1年以上。一旦发生了火器性骨髓炎，则在伤后6周以后即可手术清除化脓病灶。

7.颌面部火器伤的并发症及其防治

(1)吸入性肺炎：严重颌面部火器伤伴有昏迷的伤员，可能将口腔内的分泌物、血块及细菌吸入肺内，在短期内发生吸入性肺炎，甚至发生肺脓肿或肺坏疽。

预防吸入性肺炎的主要原则是防止口腔内的感染物吸入肺内。在运送伤员时，应采取俯卧位或侧卧位；在病房内如伤员清醒，可取半坐位。应及早进行清创及骨折片固定。定时清洗口腔。喂食时防止呛咳。卧床伤员应经常左右翻身，并鼓励咳痰及呼吸运动，促进肺部循环。伤后应及时应用抗生素，预防感染。如已发生肺炎，应按内科原则进行治疗。

(2)继发性出血：在颌面部火器伤中，继发性出血是比较常见的并发症。按其发生的原因可分为机械性与感染性两种。机械性出血多发生于伤后头几天，多因暂时覆盖血管破口的血凝块或异物发生移位或脱落；或因血压升高，血栓被血流冲脱而发生出血。在伤后搬动或伤员活动时，金属异物或碎骨片损伤血管壁，也可引起继发性出血。感染性出血是由于创口内感染、化脓，引流不好，血管壁被腐蚀穿破，发生出血。感染性出血的时间较机械性出血稍晚，一般多在5～10天内发生。

继发性出血虽常突然发生，但有时有先驱征兆。如创口内流出浆液血性分泌物、创口附近有血凝块、口内有小量出血或咯血等。尤其在全身情况衰弱的伤员，口内小量出血常被咽下而不能及时发现，故应严密观察，以便早期发现和处理。

预防继发性出血的具体措施包括：及时正确地处理创口，清除异物，充分止血，控制感染；对于伤道在下颌角、下颌支内侧、翼腭窝及舌根部者，更应充分引流；狭窄的伤道，应切开扩大，以利引流；颈部已缝合的伤口，如有感染、化脓迹象时，应及时拆除缝线，敞开伤口，湿敷引流，避免感染向深部颈动脉区扩展，并应严密观察。

(3)火器伤性骨髓炎：颌骨火器伤后，如处理不及时，由于感染及游离碎骨片的破坏分解，使创口化脓，经久不愈，导致火器伤性骨髓炎。在临床上，它与牙源性骨髓炎截然不同。因为火器性骨髓炎多有开放创口，分泌物能得到引流，故临床症状较轻，多为慢性过程，其病变一般只局限于骨折端的边缘部。但如瘘口堵塞，引流不畅时，也可有急性发作。

火器伤性骨髓炎的预防主要是及时、正确的初期清创及骨折固定。其治疗原则早期是清创引流，去除感染灶；后期可根据X线检查，待死骨分离后，作手术去除死骨及感染灶。

(4)张口受限：颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间软组织伤引起的瘢痕挛缩、升颌肌群的肌内外异物遗留造成的纤维组织增生以及颞下颌关节受伤导致关节强直等，使张口受限。

预防张口受限的主要措施是：在伤后将移位的骨折片及早复位、固定；口腔内因组织缺损过多不能关闭缝合的

饮食保健

宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。

忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。

预防护理

注意防止伤口感染。

病理病因

火器伤是指由火药作动力发射或引爆的投射物(如弹丸、弹片等)所致的损伤，在战伤中最多见。

检查方法

实验室检查：

血常规检查。

其他辅助检查：

为查明骨折和异物的情况，应摄正、侧位X线片，必要时摄定位片。

并发症

1.吸入性肺炎严重颌面部火器伤伴有昏迷的伤员，可能将口腔内的分泌物、血块及细菌吸入肺内，在短期内发生吸入性肺炎，甚至发生肺脓肿或肺坏疽。

2.继发性出血在颌面部火器伤中，继发性出血是比较常见的并发症。按其发生的原因可分为机械性与感染性两种。机械性出血多发生于伤后头几天，多因暂时覆盖血管破口的血凝块或异物发生移位或脱落；或因血压升高，血栓被血流冲脱而发生出血。在伤后搬动或伤员活动时，金属异物或碎骨片损伤血管壁，也可引起继发性出血。感染性出血是由于创口内感染、化脓，引流不好，血管壁被腐蚀穿破，发生出血。感染性出血的时间较机械性出血稍晚，一般多在5～10天内发生。

3.火器伤性骨髓炎颌骨火器伤后，如处理不及时，由于感染及游离碎骨片的破坏分解，使创口化脓，经久不愈，导致火器伤性骨髓炎。在临床上，它与牙源性骨髓炎截然不同。因为火器性骨髓炎多有开放创口，分泌物能得到引流，故临床症状较轻，多为慢性过程，其病变一般只局限于骨折端的边缘部。但如瘘口堵塞，引流不畅时，也可有急性发作。

4.张口受限颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间软组织伤引起的瘢痕挛缩、升颌肌群的肌内外异物遗留造成的纤维组织增生以及颞下颌关节受伤导致关节强直等，使张口受限。

5.错位愈合和假关节形成颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。如骨缺损超过1.5cm以上，两骨断端之间即不能骨性接合而只有瘢痕组织，即形成假关节。在X线片上如显示两骨断端有致密的硬骨质增生，但不相连接，即为假关节，再愈合的机会少。如两骨断端无硬骨形成，且有互相连接趋势，则仍有可能发生骨性愈合。

预后

颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间软组织伤引起的瘢痕挛缩、升颌肌群的肌内外异物遗留造成的纤维组织增生以及颞下颌关节受伤导致关节强直等，使张口受限。颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。

发病机制

投射物的致伤原理:投射物穿入组织时，产生的前冲力直接造成弹道组织损伤；产生的侧冲力则使弹道形成瞬时空腔，使弹道周围组织受到损伤。

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