咳嗽性哮喘

疾病名

咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma）又称咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA），1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。GINA（全球哮喘防治倡议）中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。在支气管哮喘开始发病时，有5%～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。而在儿童时期，咳嗽可能是哮喘的惟一症状，甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆，医院的患者也呈明显增长。

病因

咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了患者本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。

临床表现

由于咳嗽变异性哮喘以咳嗽为惟一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于50%～80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘，许多作者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现，因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。主要有以下临床特点：

1.发病人群

儿童发病率较高，已发现30%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中，咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。

2.症状

咳嗽可能是哮喘的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者无任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患者发作有一定季节性，以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎无疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。

3.过敏病史

患者本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患者可追溯到有家族过敏史。

检查

血常规

发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。

影像学检查

多无异常，CT有助于排除早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

肺功能和气道反应性测定

是诊断CVA和判断疗效的重要指标。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR这一特点，对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积（FEV1）>70%者，行支气管激发试验，FEV1<70%者，行支气管舒张试验，另外，利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速（PEF），是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，操作方便，价格便宜，阳性判断标准是日内（或2周）变异率≥20%，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。

气道炎症的评估

CVA的病理学改变是气道炎症，因此检测气道炎症指标，在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用。

体征

虽然其也可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。

诊断

在遇到仅主诉为长期咳嗽（时间大于3周）的患者时，应当考虑到哮喘的可能。国内公认的诊断标准：

鉴别诊断

因许多疾病都可导致咳嗽，确诊CVA须排除以下常见疾病：急慢性支气管炎、支气管内膜结核、变应性咳嗽、支气管扩张、上气道咳嗽综合症、胃食管反流、服用血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽等。

治疗

治疗原则

CVA与典型支气管哮喘的治疗原则相同。美国ACCP（美国胸科医师学会）指南认为，绝大多数CVA患者对吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素治疗有效。我国的咳嗽指南推荐大多数CVA患者可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂或氨茶碱等），或用两者的复方制剂。同典型哮喘类似，短期口服小剂量糖皮质激素治疗对CVA的患者可能同样有效。CVA的治疗时间应不少于8周。研究提示如果不经干预有30%～54%的CVA患者可发展成为典型的哮喘，而早期吸入糖皮质激素治疗可以有效降低CVA进展为典型哮喘的风险，因此以吸入激素为主的早期规范化治疗对改善CVA患者的预后有重要意义。由于许多CVA患者存在特应质，避免相应变应原的暴露对预防CVA的进展也很重要。

药物治疗

主要为抗炎药及支气管舒张剂的应用。

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