外板

解剖名称，颅骨外板

外板：解剖名称，颅骨外板，是颅骨外板骨瓣的重要组成部分

一、概述

颅骨外板骨瓣：颅骨外板骨瓣颅骨外板骨瓣是包括颅骨外膜、颅骨外板和部分板障所形成解剖名称，颅骨外板的一种半层颅骨瓣。

二、颅骨外板移植术

早在1945年Woolf和Walker就已经用了较大篇幅介绍了他们自体颅骨移植的经验。但是直到80年代，颅面外科创始人法国的Tessier医生在颅面外科手术中广泛使用颅骨外板移植，才使其在国际上流行起来。目前这项骨移植技术已广泛应用于先天性和后天获得性面骨缺损重建，以及上、下颌骨截骨术中等。

1.手术设计解剖原理

颅骨外板移植与较为常用的髂骨和肋骨移植相比，具有瘢痕隐蔽、供区无继发畸形、术后无疼痛或疼痛轻微、保存骨量多、骨吸收少的优点。成为近年来口腔颌面外科医生喜欢选用的骨移植方式之一。颅骨的形成是膜性成骨(membranous bone)，有别于软骨内成骨(endochondral bone)的肋骨和髂骨。Zins和Whitaker及Kusiak认为，颅骨在面部移植术中，比髂骨和肋骨血循环恢复快，易于成活，且抗感染能力强。

2.重要组织结构的保护和挽救

取颅骨术的操作过程中可能伤及颅骨内板，暴露或撕裂硬脑膜。一旦发生此种情况，应仔细检查有无硬脑膜撕裂和出血，必要时请神经外科医生配合处置，内板缺损处最好覆盖明胶海绵片止血并以小块骨板覆盖。

3.解剖结构和手术操作技巧

为了避免严重并发症，准确估计取骨量，了解颅骨厚度非常重要。Pensler和McCarthy对颅骨各部位进行了解剖学测量研究，结果表明，颅骨在顶结节及稍后方最厚(7.45～7.72mm)，左右侧无显著差异。Markowitz也认为，颅顶、枕区是颅骨最适宜的取骨区，区域的平均测量厚度是6.5～7.5mm，制取外板和部分板障后，留下的部分仍与颞鳞的厚度2～4mm相似，足以保护脑组织。Cutting认为，成人顶骨厚7(3～12)mm。儿童颅骨薄，血液供应丰富，故儿童不宜使用颅骨外板作为供骨。吴健聪对中国人的研究表明：顶骨厚度约5mm，随年龄增长，顶骨厚度缓慢增加；顶骨中后部较前部厚，板障层厚度随年龄增长而变薄甚至消失。作者认为，年轻患者颅骨外板不但薄且血液供应丰富，术中出血较多。老年患者虽然颅骨较厚，但主要为皮质骨，术中出血少，但骨板劈开较困难。根据上述对颅骨厚度的研究，一般采用顶结节前方2～3cm区域作为常用取骨部位，因为该部位便于操作和显露，骨量充足，且不必要像制取枕部颅骨那样需调整患者体位，患者在整个手术中，仅需仰卧位即可。

Tessier使用的颅骨制取术的方法，是先取得全厚的颅骨骨板，离体后将内外板在板障层内分开，一侧骨板用于骨移植，另一侧则放回原供区覆盖颅骨的缺损。这种手术对于要求不同外形的大块颅骨作为供骨时，可以采用。但手术涉及颅骨内板及其深方的硬脑膜等结构，最好由神经外科医生协助完成。

Jackson是在颅骨不全层离体情况下切取颅骨外板，使用圆钻在取骨区外周制备一深达板障层的深沟，再使用薄刃微弯骨凿和骨锤在板障层轻轻推进制取外板，这种方法的缺点是很容易穿破骨内板或使骨板折断。

Markowitz提出了改良的条形颅骨外板制取术，操作方便、安全，不易伤及颅骨内板，受到许多医生的青睐。

A.软组织切口：颅骨移植术应在全麻下进行，术区使用含1∶10万肾上腺素的生理盐水或0.5%普鲁卡因浸润，可明显减少出血。浸润后应等待10～15min，以使血管收缩剂充分发挥作用后再作切口如果在前述的顶结节前方3cm处取骨，其切口实际上是冠状瓣切口的一部分。切口的长度根据取骨的量而定，但一般不超过中线和颞上线(颞肌附着处)。如果需要同时在对侧取骨，切口相同，但不在中线相连，因为中线附近血液供应丰富，切口出血多，而且顶骨在中线处较薄，距离矢状窦很近，不是理想的取骨区。头皮血液供应丰富，依次切开皮肤、皮下和帽状腱膜后，必须完善止血。为保护毛囊，在行头皮切口时应尽量少使用电凝止血，神经外科常用的头皮夹能在很大程度上减少血液的丢失。切开头皮、皮下及帽状腱膜后，沿切口线切开骨膜，并将骨膜向前后方向推开，暴露整个取骨区。

B.颅骨外板制取：用小圆形骨钻或703号裂钻在颅骨外板上划出取骨范围，钻的深度应达板障层，标志是骨创有活泼的出血，以10mm左右的宽度，将欲制取的颅骨外板分成若干骨条，这一步骤可使用较细的裂钻，以减少骨量的损失。但细裂钻容易损伤内板，在操作时应十分仔细参考已钻出的板障层深度进行。

依照术者操作方便，在取骨区一侧的边缘，用较大的圆钻磨出一个斜面，以便于骨凿沿板障层凿入。

使用单面直形或微弯骨凿，在板障层内，沿上述斜面用骨锤轻轻敲入，逐条取下颅骨外板。板障层内活泼的出血，可使用电凝和骨蜡止血，但骨蜡不宜过多，以免发生异物排斥反应。止血后多余的骨蜡应刮除。

三、与颅骨外板相关的疾病

（一）自体颅骨外板移植修复颅骨缺损：

适应证：适用位于顶部较小面积颅骨缺损，便于借用旋转头皮瓣的切口切取颅骨。

禁忌证：

1.局部存在明显感染者。

2.颅骨修复后无足够软组织提供覆盖者。

术前准备：术前以抗生素盐水纱布湿敷术区，并换药至局部很少有分泌物。

麻醉：全身麻醉。

体位：依手术部位而定。

手术步骤：

1.头皮瓣的位置设计在颅骨缺损邻近的顶部，头皮瓣的设计与切取方法同2—3手术。

2.掀起头皮瓣后，在远离中线的顶部按缺损的颅骨大小标记出供区颅骨的大小。以颅骨骨钻在供区的角边上分别钻孔。以剥离子经钻孔小心剥开硬脑膜，置入线锯，锯开供区的四边，取下骨块。

3.将取下的骨块以电锯自板障层分开颅骨内外板，内板回植供区，外板植于受区，分别以钢丝固定供受区的骨板。旋转推进头皮瓣覆盖颅骨创面。

术后处理：

1.常规应用抗生素3～5天，预防感染。

2.同时行硬脑膜修补者，术后注意卧床休息。

（二）颅骨外板骨膜下血肿：

颅骨外板骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与骨膜之间的潜在间隙内的包裹性急性血肿。多伴是胎儿分娩时使用不当或过高负压吸引器吸引胎头时，骨膜被牵起与颅骨外板分离，骨膜血管损伤，骨膜与颅骨外板间局灶出血；颅顶骨和产妇骨盆间接地相摩擦，产道强韧胎头受压；再加之新生儿颅骨骨膜与颅骨外板贴合相对疏松。因颅骨骨膜终止于颅骨边缘，故颅骨骨膜下血肿常局限于一块颅骨，不跨越颅缝。过大血肿可造成贫血，并发化脑及败血症时可有高胆红素血症或黄疸。好发于顶枕部。较大血肿由于骨膜下出血未能控制其内压力升高，对颅骨外板造成压迫，血肿液化后局部呈高渗状态，引起骨组织破坏。婴幼儿颅骨生长非常之快，血肿两周内没有被吸收而骨膜成骨并没有停止，骨膜内层成骨细胞增生活动增加形成骨膜新生骨，骨膜被血肿顶起后自然要形成骨性硬壳。

四、作为支架用于鼻畸形矫正的特殊优点

颅骨外板作为支架用于鼻畸形矫正是比较理想的材料，与髂骨、肋骨等其他骨相比有许多特殊的优点：

①取骨的范围在手术区域内，受供区在同一部位，减少了对患者的创伤。冠状切口适当偏后显露充分，操作极为方便。避开中线，不会损伤矢状窦，用薄刃微弯骨凿注意施力方向，可安全完整的取下所需骨板。

②颅骨外板具有合适的厚度和天然的曲面，可形成受区的自然弧度，术中容易塑形，选择冠状缝后方中线外侧顶颞部颅骨外板，形态和弧度最佳。对鼻背皮肤较薄皮下组织少者，为防止植入后形态生硬，我们略作改进在支架上包绕一层骨膜增加软组织厚度，使其植入后形态自然。

③颅骨是膜内成骨，比软骨内成骨的髂骨、肋骨在面部移植后血液循环恢复快，易于存活，抗感染能力强，移植后骨吸收量少。同时膜状骨的表面有许多活性骨细胞，诱导宿主成骨能力强。

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