外科感染

发生在创伤后或手术后的感染、或需要外科治疗的感染性疾病

外科感染是指发生在创伤后或手术后的感染，或需要外科治疗的感染性疾病。外科感染常分为非特异性感染和特异性感染，非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，可表现为疖、痈、丹毒、急性阑尾炎、急性乳腺炎等。特异性感染如破伤风、气性坏疽、结核病、念珠菌感染等。

病因

引起外科感染的常见病原体有病毒、真菌、细菌、原虫等。

临床特点

1.外科感染常发生在创伤或手术以后，与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密相关。

2.此种感染常由一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌。

3.多数不能自愈，也不能单纯依赖药物治愈，常需要外科处理，如引流、清创、切除，否则病情继续发展，可危及生命。

4.除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，感染还可以蔓延至其他组织或器官，如菌血症、脓毒血症、败血症等。

发生机制

外科感染的发生发展受到病原微生物、机体防御力、环境和治疗方式的影响。

1.病原微生物入侵及其致病性

细菌污染是感染发生的前提，其有可能来源于外源性污染，如泥土、尘埃、致伤用具、其他人等；也可能来源于患者自身（内源性感染）。不同的细菌有不同的致病性和毒力，毒力越强也越容易引起感染，感染的程度与细菌的数量也有关系。

2.机体防御能力减弱

当机体防御力良好时，小量入侵的细菌会被机体有效的清除，很少会发生感染。当机体发生创伤和手术后，机体发生感染的几率增高，尤其是消化道、呼吸道、女性生殖道的创伤和手术。

3.环境及其他影响

潮湿的环境，炎热的气候，狭小的空间，污浊的空气，都能促进化脓性感染的发生。在医院，烧伤病房和重症监护室是感染的高发区。创伤患者早期外科处理不当、清创不及时或不彻底、异物未消除、死腔未消灭、引流不畅、术后护理不当、无菌技术不严、敷料更换不及时等都是化脓性感染的促发因素。

分类

（一）根据致病菌的来源分类

外科感染通常可分为外源性感染和内源性感染两大类。

外源性感染的致病菌系来自周围环境，而内源性感染的致病菌在多数情况下是患者自身的正常菌群，少数来自周围患者或医护人员的正常菌群或带菌者。外源性感染，例如疖、痈、丹毒、蜂窝织炎、急性乳腺炎的致病菌通常是葡萄球菌或链球菌，在致病菌群种类及其侵入的门户方式，随着时间的推移也不断有所变化。50多年前，溶血性链球菌是引起外科病室中各种感染并发症的主要致病菌，但自从磺胺药和青霉素发明以来，金黄色葡萄球菌逐渐成为外科感染的主要致病菌。在近数十年来，革兰阴性菌感染的发病率明显上升，目前假单胞菌、克雷伯杆菌和沙雷杆菌已上升为外科感染的重要致病菌。

新的损伤性外科技术和机械设备也为这些致病菌提供了侵入的门户。此外，免疫抑制剂、化疗药物、激素的广泛应用常使外科患者的免疫功能发生抑制或缺陷，从而为各种外源性和内源性细菌感染提供合适的条件，甚至有些非致病性细菌也可在这些免疫功能抑制或缺陷的患者中引起严重的感染，在开展新诊疗技术的过程中应注意这一问题并加以防范。

不论是外源性或内源性感染，都涉及感染源、传播途径和易感部位三个环节。关于感染源，皮肤、口腔、肠道和泌尿道是四个重要的贮菌库；传播途径即生态环境的改变是发生外科感染的基础；外科手术、慢性病变以及各种治疗和诊断操作都可把贮菌库内的微生物带到易感部位。在正常情况下，正常菌群是不易转移定植于病灶部位的，因为它不能适应新部位的生物物理、生物化学环境，而且由于原籍菌的生物拮抗作用使其更无立足之地，但在适当的环境及各种因素影响下，病菌仍有可能在易感部位滋生，这些因素包括抗生素过度使用、核素、激素和外科手术等，最显著的例子是在创伤和休克后发生的肠道菌丛移位，肠道内的细菌可移位至肠系膜淋巴结及肝脏，甚至全身血液中。

（二）根据感染源的不同部位分类

外科感染可分为以下四类：

1．口腔和上呼吸道菌群　引起的感染如脑脓肿、硬膜外脓肿、耳鼻咽喉感染、胸部感染，包括肺脓肿、脓胸。这些感染大多由厌氧菌引起，因为这些栖息地厌氧菌与需氧菌的比例为10∶1。

2．肠道正常菌群　引起的感染如腹腔内感染、腹膜炎、肠间脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、胆道感染以及腹部手术后感染，约50%～100%由厌氧菌引起，因为肠道内厌氧菌与需氧菌的比例为1 000∶1～10 000∶1。

3．泌尿生殖道正常菌群　引起的感染如尿路感染，包括膀胱炎、肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎；妇科感染包括盆腔炎、盆腔脓肿、子宫内膜炎、输卵管炎、妇科手术后感染，60%～90%与厌氧菌有关。

4．皮肤正常菌群　引起的感染如皮肤和软组织感染。皮肤的正常菌群主要是葡萄球菌、丙酸杆菌、消化球菌、真杆菌、棒状杆菌和双叉杆菌等，特别是表皮葡萄球菌与厌氧棒状杆菌，两者大约各占一半，它们的生态平衡具有防止皮肤感染的作用。当皮肤正常菌群发生生态失调（dysbiosis）时，口腔、肠道和泌尿道的正常菌群可随时在皮肤或软组织定植而引起感染。上半身的外科感染多半来自口腔细菌，下半身的外科感染则多半来自肠道细菌。

传统的医学教学强调感染的一元论，即一菌致一病，一药治一菌。这种单纯的一元论仅适用于一般内科感染的初期，例如球菌性肺炎、链球菌性咽炎。相反，现今外科感染的致病菌常为多菌性，涉及需氧菌和厌氧菌，通常为内源性机会菌。患者的免疫功能缺损包括表皮缺损，常是造成感染的主要原因。从前外科感染主要是由外源性细菌（葡萄球菌、溶血性链球菌、结核菌、沙门杆菌）引起，近几十年来人与致病菌之间的生态学发生了改变，需要对机体的正常菌丛有所了解，才能基本了解很多临床上常见的外科感染及菌群的变迁。当宿主与细菌的生态平衡被某些因素（器械操作、人工脏器移植）打破时，这些平时无害的细菌就会产生致病作用而引起感染；局部环境的改变，也可使本来在原位无害的细菌产生致病性，也可使细菌从原位转移至异位繁殖而引起感染；抗菌药物的应用也可打破这种生态平衡，将有些常住的微生物消灭，却为另一些常住微生物打开感染的门户（机会菌感染）。

（三）根据病程长短分类

按发病时间的长短分为急性、亚急性和慢性感染。病程不足3周者称为急性感染，超过2个月者称为慢性感染，而介于上述两者之间则称为亚急性感染。

（四）按发病机制分类

按其主要发病机制可分为原发感染、二重感染、机会性感染以及医院内获得性感染等。

诊断

不同的病原微生物感染引起的临床表现也有区别，主要通过细菌培养、药敏试验来明确感染的类型。

治疗

治疗原则是去除感染灶，用药基础是抗菌药物治疗，辅以引流、清创或其他外科处理。急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天，可以停用抗菌药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或少用广谱类药物，选用针对性强的窄谱类药物，直到感染完全消除。全身性感染还需要全身营养支持，保护好主要脏器功能，在去除病因的同时对症治疗。

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