多发颅内血肿

多发颅内血肿是指颅内同一部位或不同部位形成二个以上血肿。脑实质出血形成的血肿，可发生干脑内任何部位。以额叶和颞叶最为多见，其次为顶叶和枕叶，其余的分别为脑基底节、脑干及小脑。多发颅内血肿的特点是伤情重，进展快，常缺乏颅内血肿的典型表现，早期诊断困难，易延误诊治。

受伤机制

多发颅内血肿绝大多数由外伤引起，外伤性脑内血肿多为对冲性颅脑损伤所致，其形成机制与对冲性脑挫裂伤相似。所以它的发生部位也主要位于额叶及颞叶，占总数的80%～90%。10%～20%的顶叶或枕叶血肿多因暴力直接打击的冲击伤或凹陷性骨折所引起。少数可由脑内剪应切力引起的脑深部的血肿或脑干血肿。30%的病人可有多发脑内血肿，其中不同部位占60%左右，位于同一部位不同类型占40%左右。所有脑内血肿的病人中有30%～60%伴有脑外血肿。

临床表现

脑内血肿的临床表现，以血肿的部位、大小、发展速度及周边脑组织水肿情况的不同而不同，伤后多有（50%以上）严重的意识障碍，意识障碍的程度决定于血肿的范围、增长速度和合并脑外血肿的情况。位于额、颞叶的血肿除有颅内压增高的表现外，一般无局灶症状。如血肿位于功能区，则可出现偏瘫、失语及局灶性癫痫等症状，

诊断

急性脑内血肿的诊断主要以外伤史及随即出现的颅压增高症状为依据。急诊CT扫描可明确诊断。一般急性的脑内血肿在CT上表现出高密度团块，周围有低密度水肿带。但对于一些迟发性脑内血肿的病人，CT密度随时间的延长而表现出逐步降低，所以应警惕迟发性血肿的发生，必要时作CT复查。头颅CT 示双侧颅内各有1个或1个以上的非连续性的血肿定义为创伤后颅内双侧多发血肿。

治疗

保守治疗

多发颅内血肿的患者，要结合意识水平及其变化、血肿的大小及位置、中线结构偏移情况、脑池受压程度等因素来具体制定医疗方案。其中由于个体对血肿量的耐受程度不同，同样的血肿量对不同个体造成继发损害不同，以及出血的速度，同样决定着患者的耐受程度，故不能单纯根据血肿量大小来决定是保守治疗还是手术治疗。而意识障碍的程度往往与颅脑损伤的程度相一致，应将意识水平及其变化作为治疗方案中首要考虑的因素。非昏迷患者可暂时保守治疗，浅昏迷亦可以在严密监测下先行保守治疗。中度昏迷及深昏迷则立即手术。在保守治疗过程中，要严密观察瞳孔意识变化，实施颅内压监测，及时复查CT，一旦病情恶化，立即转为手术治疗。

对于无需急诊手术清除血肿的病人，留观监护很重要。颅内压监护和头颅CT复查是主要的监测手段。一般每隔2～4d应复查CT，至少持续一周或10d。颅内压监护则能提示病情的变化。如颅内压测定>20mmHg者一般均需手术。目前临床观察脑内血肿的病情变化，除了CT和ICP外，SPECT正日益受到重视，99mTc的SPECT在对颅脑损伤后的脑组织水肿的监测有独到之处，局部区域SPECT上有大量灌注现象，往往预示病情的恶化。对于这种病人及时早期手术治疗是值得提倡的。

手术治疗

手术治疗仍是最主要的手段，手术处理要迅速、稳妥、有效，尽量缩短术前准备时间; 纠正明显生命体征紊乱，确保手术安全; 手术要以清除颅内血肿和减压为目的，解除脑受压。

手术适应证: 意识水平及其演变、血肿量大小及位置、脑池受压程度及中线结构偏移等指征较为重要，意识水平是最主要的指标。以下情况应及时手术治疗:

① 意识不清，幕上一侧血肿> 30 ml，颞部血肿> 20 ml 或中线偏移> 0． 5 cm，脑池受压消失，需立即手术治疗；② 幕下血肿> 10 ml，CT 扫描有占位效应( 第四脑室变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水) ；③ 颅内压监测发现颅内压持续增高，脱水剂使用效果不明显；④ 经保守治疗患者意识无好转或一度好转后又恶化，和/或出现新的局限性神经系统缺失性损害表现，如偏瘫、失语、颈强直、瞳孔变化等。

手术原则:

①清除较大一侧的血肿，解除占位，手术侧得以减压，但不能使对侧的血肿扩大以免产生手术侧术中的急性脑膨出，必要时行对侧开颅探查、减压;

②多发颅内血肿常伴有严重的脑挫裂伤，术前多脑疝形成，术中需行标准大骨瓣减压术，清除血肿同时应彻底清除挫裂脑组织。如术中脑组织压力高，药物难以控制，甚至发生急性脑膨出时，可行额极或颞极切除，使减压更充分;

③迟发性外伤性颅内血肿在多发颅内血肿中较为常见，病情多发展迅速，预后差。术中迟发性颅内血肿是颅脑创伤手术中急性脑膨出的主要原因，对于术中行血肿清除，挫裂脑组织清除术后，出现急性脑膨出，或脑压缓解后又升高，多提示对侧血肿扩大或出现迟发性血肿，应果断行对侧开颅探查。术后迟发性颅内血肿多在脑挫裂伤的基础上形成，或者由于手术侧减压后，对侧填塞止血的作用消失而形成。患者多合并凝血功能障碍、低血容量休克、高碳酸血症等。术后病情无缓解或加重，要及时复查头颅CT，及时发现并处理迟发性颅内血肿;

④双侧血肿同时存在或同时存在广泛脑挫裂伤，虽中线结构无移位，但双侧脑室及脑池显示不清，要根据具体情况行双侧开颅手术，清除血肿和/或去骨瓣减压; ⑤幕下血肿，对于硬膜外合并小脑内血肿和/或挫伤，第四脑室变形、闭塞，要及时行血肿清除、后颅凹减压，合并梗阻性脑积水者要行脑室穿刺引流，合并幕上血肿、占位效应明显者，要一并行幕上、幕下开颅。

预后

可能对预后产生影响的14 项因素有: 年龄、受伤当时的GCS 评分、低血压、缺氧、瞳孔对光反射、24 h内病情最严重时的GCS 评分、合并颅脑损伤的情况和严重程度、血肿的类型、颅内压增高、重症监护的实施、采取治疗的方法和行去骨瓣减压术。以硬膜下合并脑内血肿为主的类型、低GCS评分、持续存在并进行性加重的颅内高压和瞳孔反应消失提示预后很差。除上述因素影响外，合并幕下的多发颅内血肿的致残率、死亡率，仍明显高于均位于幕上的多发颅内血肿，故严格掌握多发颅内血肿的特点，尤其是正确及时处理和早期手术治疗，对降低患者死亡率具有重要意义。

总之，急性外伤性颅内多发血肿的手术治疗要比单发性血肿复杂，如何保持术后颅内各腔压力的平衡，如何避免术中急性脑膨出的发生，如何及时发现未手术侧血肿增大，从而及时调整手术进程等都是值得进一步探讨的问题。

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