多巴胺受体激动剂

多巴胺(DA)在体内是合成肾上腺素和去甲肾上腺素的前体物质，多巴胺受体激动剂是一类在分子构象上同多巴胺相似，能直接作用于多巴胺受体的药物。随着其药理作用的进一步研究，多巴胺受体激动剂会在临床上得到广泛应用，并能找出高效、低副作用的药物，从而为人类的健康做出更大贡献。

1、多巴胺受体激动剂的分类、分布、功能

多巴胺受体激动剂分为五个类型，可归纳为两大类，d1和d5属于一类（ D1），另外三种属于另一类（ D2）。两大类的区别在于当受到刺激后腺苷酸环化酶活性的变化，D1类促进其活性升高，D2类不改变或降低其活性。多巴胺受体分布于全身，其中D1类分布于肾脏、肾上腺、心脏和肠系膜动脉等处。D2类主要作用于交感神经节及肾上腺素能神经末梢，可以通过刺激腺苷酸环化酶产生cAMP刺激心、肾、肠系膜动脉、交感神经节，促进钠离子排出，促进近球细胞分泌肾素，最终释放肾上腺和去甲肾上腺素。

2、多巴胺受体激动剂的作用机制

人体运动由纹状体-丘脑-皮质环路调整，分为直接通路和间接通路。多巴胺可以增加D1受体神经原活性，降低D2受体神经原活性，多巴胺可以对两条通路进行调节，如果多巴胺减少了，下丘脑核与Gpi被异常激活。因此，多巴胺受体激动剂可以提高对多巴胺能刺激，重新达到平衡状态。多巴胺受体激动剂也可以激动其他受体发挥外周作用。

3、多巴胺受体激动剂在临床上的应用

（1）多巴胺受体激动剂在治疗帕金森病中的地位及其作用优点

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一种慢性进行性疾病，其主要病理特征是黑质纹状体多巴胺能神经元变性，导致多巴胺能神经末梢和纹状体内多巴胺减少，临床症状表现为震颤麻痹、强直或运动障碍。40 多年来 L-dopa 制剂一直被认为是治疗 PD 的最有效的药物，它对各种 PD 症状都有较好的疗效，但长期和 /( 或) 大量应用易出现疗效减退、“剂末现象”、“开关现象” 等并发症的发生。多巴胺受体激动剂可以克服 L-dopa 的不足，并可以加强 L-dopa 单疗效延缓并发症的发生。联合使用小剂量 L-dopa 和多巴胺受体激动剂与单用大剂量 L-dopa 的疗效相当，而副作用发生率明显降低。多巴胺受体激动剂早期与复方多巴合用，不仅能提高疗效减少复方多巴的用量，而且可减少或避免症状波动或运动障碍的发生，对疾病后期用复方多巴治疗已产生症状波动或运动障碍者，加用多巴胺受体激动剂的同时减少复方多巴的用量，亦可减轻或消除这些症状。在疾病后期因黑质纹状体多巴胺能系统不能把外源性 L-dopa 脱羧转化为多巴胺，此时用复方多巴胺完全无效，若用多巴胺受体激动剂则有效。多巴胺受体激动剂已成为目前发展最快的 PD 治疗药物。

溴隐亭主要为 D2 受体激动剂，兼有轻微拮抗 D1 受体的作用。小剂量时激动突触前膜自身受体 D2 ，而使多巴胺的释放减少，因而可治疗舞蹈样多动。单独用治疗 PD 效果不佳，与 L-dopa 制剂合用可减轻运动波动、开-关现象。麦角乙脲具有兴奋 D1 和 D2 受体的作用，主要用于复方多巴胺治疗出现明显的“开-关” 现象者。卡麦角林是一种新型的长效麦角碱类选择 D2 受体激动剂，与 L-dopa 制剂合用时可减少多巴的用量，减少运动症状的波动和“关” 期的肌张力障碍。培高利特单独治疗早期 PD 可取得较好的效果，对中、晚期 PD 患者大多主张与 L-dopa 合用。α-二氢麦角隐亭与溴隐亭、培高利特比较其疗效更好一些和副作用更少一些。α-二氢麦角隐亭能激活 D2 受体，能改善由于 D1 /D2 受体不平衡的潜在性异动，以及对过氧化造成的神经损伤起神经保护作用

普拉克索对 D2 受体有充分的自然活性，呈现高度选择性。对多巴胺受体有更强的激动作用，对肾上腺或 5-HT 能受体作用很小，不但治疗 PD 具有较好的疗效，而且由于其对 D3的活性作用，对控制 PD 的精神并发症可能有益，可能为一种潜在的抗抑郁药物，单用或与经典抗抑郁药合用，对伴有抑郁的 PD 患者更为有益，单独使用或与 L-dopa 联合应用，可减少L-dopa 的剂量和副作用，减轻患者的抑郁症状。吡贝地尔为非麦角类合成的多巴胺激动剂，对 D1、 D3 受体有激动作用，经临床研究证明，单用吡贝地尔或联合复方多巴应用，吡贝地尔可以较好地改善早期 PD 患者的精神、情绪和睡眠等非运动症状，而且显著延缓了纹状体 DAT 活性的下降，并有效的减少剂末症状波动及峰剂量运动障碍，可达到提高相对稳定的 DR 刺激，能长期有效地治疗 PD，并减少运动障碍和症状波动的目的。早期联合应用吡贝地尔可显著提高患者生活质量。阿扑吗啡是治疗 PD 的广谱多巴胺激动剂，对 D1、 D2 及 D3 受体具有强烈的激动作用，皮下注射阿扑吗啡与口服 L-dopa 制剂合用，可加强 L-dopa 的疗效，并减少L-dopa 引起的副作用。

（2）多巴胺受体激动剂的神经元保护作用

多巴胺受体激动剂的神经元保护作用是近来研究的热点之一。从生化角度上看，神经保护作用是指保护神经元免受与 PD 病因有关的导致细胞死亡的各种病理，生化因素的影响通过阻止或延缓PD 的进程，控制 PD 的症状。在脑缺血 MPTP 和 6-羟多巴的小鼠模型研究中，几种多巴胺受体激动剂均表现出神经元保护作用，例如:在沙鼠脑缺血模型研究中发现，溴隐亭、培高利特或利舒脲对海马 CA1 区神经元具有神经保护作用，该作用主要与其维持海马神经元中过氧化物歧化酶的表达有关。而 D2 /D3 受体激动剂普拉克索的研究表明，其可特异地使小鼠黑质纹状体多巴能神经元损失减少，但与剂量有关平均使用剂量为 1 mg /kg。阿扑吗啡、溴隐亭、培高利特、普拉克索和罗匹尼罗研究结果均证实了多巴胺受体激动剂的抗氧化作用。体外试验发现培高利特 200 ～ 500 μmol、普拉克索 30μmol 可有效清除自由基，同时发现普拉克索 10 μmol 或更低剂量即有神经元保护作用，可能早于其氧化作用。溴隐亭清除自由基，如羟自由基和超氧自由基并能抑制脂质过氧化，具有强大的抗氧化作用，用溴隐亭预处理小鼠后，可使其完全免受 6-羟多巴胺的神经毒性作用。此外，在中脑神经元的培养中溴隐亭、罗匹尼罗进行预处理，可抵抗谷胱甘肽导致的神经毒性作用，若多巴胺受体激动剂与神经毒性同时使用，其保护作用消失，且此种保护作用可被 D2 受体阻断剂所拮抗。D2 /D3 受体激动剂罗皮尼罗在体外所有弱自由基清除作用，在小鼠中对抗 6-羟多巴的毒性作用，保护黑质纹状体多巴胺能神经元，所以多巴胺受体激动剂可减少过氧化氢(H2O2 ) 和毒性羟自由基(·OH)的产生，使细胞处于低氧化应激状态，并清除 6-羟多巴及 MPTP 等神经毒素在体内产生的自由基，保护纹状体多巴胺能神经元，延缓运动并发症。大量动物试验说明，多巴胺受体激动剂具有神经保护作用，可延缓 PD进程。

（3）多巴胺受体激动剂血压和心率的影响

近年来的研究表明，中枢多巴胺系统不仅与躯体运动有关也参与心血管运动的调控，小剂量的多巴胺应用同时可刺激周围特异性多巴胺受体引起内脏血管扩张，大剂量时激活 β1 肾上腺素能受体对心脏起正性变力和变时作用，甚至激活 α1 和 α2 肾上腺素能受体引起血管收缩，血压升高。有实验结果表明，尾核内微量注入多巴胺或多巴胺受体激动剂阿扑吗啡均引起乌拉坦麻醉的正常血压大鼠血压和心率增加。D1 样受体激动剂Ibopamine(异波帕明)小剂量应用时通过 D2 样受体介导的抑制去甲肾上腺素释放和由 D1 样受体介导的直接扩血管作用而扩张血管。Fenoldopam(非诺多泮) 是一种选择性 D1 样受体激动剂，其血管扩张作用是多巴胺的 6 ～ 9 倍，能扩张肾冠状动脉和肠系膜动脉，降低心室后负荷，增加肾血流量。Fenoldopam 在治疗高血压危象方面已取得令人满意的效果，Pilmer 等报道 200 例静脉应用 Fenoldopam 治疗高血压危象患者，发现 Fenoldopam 与硝普钠同样有效，且无硝普钠的不良反应。Fenoldopam 对兔肾动脉、肺、肠系膜动脉和股动脉cAMP 产生系统的影响，可浓度依赖性地增加肺动脉、肾动脉和肠系膜动脉 cAMP 的生成量，扩张肾动脉、冠状动脉和肠系膜动脉，从而产生血管舒张效应。D2 样受体激动剂，虽然该类药物可降低血压，但因可通过血脑屏障，常伴有中枢多巴胺受体激动引起的严重副作用，所以不用于治疗心血管疾病。

（4）多巴胺受体激动剂在其他疾病中的临床应用

不宁腿综合征是一种常见的神经系统疾病。研究人员发现多巴胺能神经通路功能异常可能是不宁腿综合征和 PD 的共同潜在致病机制，治疗 PD 的多巴胺受体激动剂如溴隐亭、培高利特、非麦角类新合成的激动剂米拉帕、卡麦角林、罗平尼罗都可以有效控制和改善不宁腿综合征。

多巴胺受体激动剂溴隐亭对原发病急性期病因治疗尚未能控制以及部分用人工冬眠降温措施未能有效控制的高热，能使其迅速缓解甚至完全退热。药物作用机制主要与中枢多巴胺能缺陷 DA2 受体活性及受体数量减少有关，尤以下丘脑基底节边缘系统等处为著，中枢多巴胺受体被阻断或多巴胺耗竭导致中枢体温调节紊乱。多巴胺及其他单胺类神经递质于几个神经肌肉内平衡维持，小丘脑障碍体温失控造成意识障碍，而溴隐亭之中枢 DA2 受体激动作用能直接作用与小丘脑体温调节中枢而达到降温之奇效。

泌乳素腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，在 80 年代以前，泌乳素腺瘤一直采用手术和放射治疗，而多巴胺受体激动剂的出现使泌乳素腺瘤的治疗发生了根本性改变。溴隐亭是治疗泌乳素腺瘤的多巴胺受体激动剂的代表药物，是大多数泌乳素腺瘤的首选治疗药物。其作用机制在于它与正常细胞或肿瘤细胞膜上的 D2 受体结合，导致细胞内腺苷酸环化酶活性下降，从而使泌乳素合成和释放减少。

肢端肥大症是一种慢性疾病，主要特征是进行性面容改变和不同程度的神经关节损害，并可以继发心血管系统并发症，垂体肿瘤分泌过多生长激素( GH) 是导致肢端肥大症的最主要的原因。多巴胺受体激动剂可以通过激动丘脑下的多巴胺受体而抑制 GH 的释放。常用的多巴胺受体激动剂有麦角衍生物溴隐亭，甲磺酸硫丙麦角林及卡麦角林等和非麦角衍生物如喹高利特等。

在精神分裂症的研究治疗中，多巴胺受体部分激动剂已成为一个新型的抗精神病药物的类别，主要作用于 D2 受体，5-羟色胺 1A(5-HT1A) 和 5-HT2A。其代表药物如阿立哌唑(Aripiprazole)，其作用机制不同于经典和非经典型抗精神病药物，它具有 D2 和 5-HT1A 受体双重部分激动作用，对 5-HT2A 有拮抗作用。DA 受体激动药可以改善精神分裂症阳性症状、阴性症状、认知缺陷，而很少引起像经典药物所致的锥体外系反应(EPS)、血清催乳素增高;非典型药物所致的体质量增加、代谢异常等不良反应，其安全、耐受性良好。

在男性勃起功能障碍(ED)的治疗中，大脑中枢多巴胺受体激动剂阿扑吗啡的作用越来越受到人们的重视。皮下注射阿扑吗啡能诱导勃起反应，但其恶心、呕吐的不良反应十分严重，限制其临床应用，舌下途径为阿扑吗啡最迅速的吸收途径，舌下含服阿扑吗啡属于作用于中枢的治疗 ED 的药物，动物实验表明，舌下含服阿扑吗啡作用于多巴胺 D2 受体后，激活小丘脑室旁核的催产素神经元使催产素神经元释放催产素增多。催产素是一种重要的中枢控制阴茎勃起的递质。催产素将中枢的信号通过脊髓的副交感神经达到骶髓的勃起中枢，骶髓的勃起中枢再发出信号到达阴茎局部，激活NO-CGMP 通路，最终导致阴茎的勃起。

4、多巴胺受体激动剂常见的副作用

多巴胺受体激动剂几乎均有上消化道症状( 食欲减退、恶心、呕吐等)。循环系统症状和中枢神经症状等，这是因为促进多巴胺神经传递功能而产生的副作用，刺激延髓的呕吐和胃内分布的多巴胺能神经传递的药物或多或少都有上述副作用。麦角类衍生物多巴胺特有的副作用是周围( 下肢、上肢、面部等) 浮肿、肺胸膜、后腹膜和心脏瓣膜的纤维化等。近年的研究发现，麦角碱类 DA 受体激动剂在临床应用过程中存在对心瓣膜损害而导致其反流增加的不良反应。培高利特服药量多的患者发生三尖瓣返流的危险性高，通过比较瓣膜病变和没有瓣膜病变的患者，发现出现瓣膜病变的患者的积累剂量和时间都有关系。周围浮肿常见于麦角类衍生物多巴胺，但也有报告称也见于非麦角类衍生物。近年发现多巴胺尤其非麦角衍生物多巴胺出现突发性睡眠发生的副作用，所以自己驾车的患者使用时应该注意。多巴胺受体激动剂宜从小剂量开始逐渐增大剂量，若不良反应较严重时，可使用多巴胺受体拮抗剂-多潘立酮

5、多巴胺受体激动剂戒断综合征

多巴胺受体激动剂戒断综合征（ dopamine agonistwithdrawal syndrome， DAWS）是指与多巴胺受体激动剂减量剂量依赖性相关的，可导致有临床意义的困扰或者社会/职业功能障碍。 DAWS 是不能被除多巴胺激动剂减量或停用以外的其他临床因素所导致的，严重的、刻板的神经精神症候群，难以用左旋多巴和其他抗帕金森病药物治疗缓解。 DAWS 患者生活质量以及社会功能严重下降，可有自杀行为，应引起临床医师高度重视。

DAWS 症状在多巴胺受体激动剂减量或停用后非常缓慢地出现或随多巴胺受体激动剂减量逐渐出现或减量一开始就出现。临床表现为，高度刻板和酷似其他精神兴奋剂戒断综合征，以及显著的：① 精神症状：焦虑、惊恐发作、烦躁不安、抑郁、兴奋、易怒、疲乏和药物渴求等；② 自主神经症状：体位性低血压、面红、恶心和发汗等；③睡眠障碍；④感觉异常：全身疼痛等非运动症状。DBS术后大多数症状，例如：焦虑、惊恐、广场恐怖症、烦躁不安、疲劳、体位性低血压、发汗和疼痛是普遍存在的，为非特异性症状而不易被识别，而迟发性淡漠和显著抑郁等更多慢性症状代表一种稽延性戒断综合征和/或对中脑皮质边缘多巴胺缺乏的显现，这些症状之前只是被多巴胺受体激动剂所控制。尽管术后多巴胺能制剂的剂量可立即减少，但淡漠的出现可平均延迟将近 6个月。少数患者中，抑郁可被重大生活事件所激发。但在绝大多数患者中，抑郁可与淡漠同时发生，或在孤立的淡漠短暂出现后发生。

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