小脑萎缩

病症

小脑萎缩（cerebellar atrophy）准确来说不是一种疾病，而是一种神经影像学的表现。既可见于一些遗传性、变性性疾病，也可见于某些急性病程如急性小脑炎的后期及某些药物中毒等，甚至某些临床无症状的人，影像学检查也可见到小脑萎缩，尤以老年人多见。

疾病分型

按遗传因素可分为：遗传性小脑萎缩和神经退行性小脑萎缩。核苷酸重复序列异常扩增突变，特别是三核苷酸重复序列异常扩增突变是遗传性小脑萎缩的主要病因之一；神经退行性小脑萎缩多找不到明确的基因突变，是多基因遗传因素和环境相互作用的结果。

按病变部位可分为：局限性小脑萎缩和广泛性小脑萎缩。此分型方法是根据影像学结果来区分，局限性小脑萎缩是指脑实质以局限性容积缩小为主，常见于多种病因，包括外伤、脑梗塞、脑出血和脑钙化等。大部分遗传性小脑萎缩为广泛性小脑萎缩。

病因

小脑萎缩病因多种多样，有的是由梗死、水肿或出血导致的小脑组织破坏导致，在疾病急性期可产生快速且极为严重的影响，还有的是病程很长且缓慢进展的小脑变性。慢性进行性小脑萎缩的潜在病因众多，难以诊断具体病因，在看似散发性、缓慢进行性小脑萎缩的患者中，有10%-15%最终找到遗传性病因。

小脑萎缩可能由多种因素引起，一些常见的诱因包括常见脑血管病的危险因素可导致脑梗死及脑出血，某些遗传性疾病可能导致小脑萎缩，头部受到外伤可能导致小脑萎缩，一些先天性因素如产前感染、缺氧缺血以及老年病人维生素B12缺乏可能参与小脑萎缩发病。

具体发病机制不同疾病各异，大致包括以下病因分类：

流行病学

病因不同发病率有差异，所有人群均可发生，一般以老年人居多。随着人口老龄化加剧，总体发病率呈增加趋势。遗传性小脑萎缩是一大类具有高度临床和遗传异质性、病死率和病残率较高的遗传性神经系统退行性疾病，约占神经系统遗传性疾病的10％-15％。

遗传性小脑萎缩的预后通常较差，因为大部分疾病尚无特效治疗方法，主要以对症治疗为主。Friedreich型共济失调（FRDA）：预后较差，通常在儿童期发病，表现为进行性上肢和步态共济失调，伴有锥体束征、构音障碍、深感觉丧失、弓形足和心脏损害等。患者通常在十几岁时表现出严重的功能障碍，预期寿命较短。脊髓小脑性共济失调（SCA）：这是最常见的一种疾病类型，预后因病情严重程度而异，但通常病程进展缓慢，患者可能在很长一段时间内保持独立生活能力。

遗传性共济失调影像学表现为小脑萎缩，一般发病年龄多于20～40岁发病，但也有婴幼儿及老年发病者。脊髓小脑性共济失调3（SCA3）又称为 Machado-Joseph 病（MJD），是由于AXTN3 基因编码序列中（CAG）三核苷酸重复数异常扩增，从而导致相应编码蛋白近羧基端多聚谷氨酰胺链（PolyQ）异常增多所导致的疾病。SCA3被认为是最常见的经典型常染色体显性遗传SCA亚型，其具体占比在不同人种中存在差异。在中国人群中，SCA3占所有常染色体显性遗传SCA的51.1%-72.5%。

症状

早期症状

小脑萎缩多见于神经退行性疾病及神经遗传性共济失调，主要表现为小脑功能受损，以下是小脑萎缩的早期症状：

共济失调：共济失调是小脑萎缩的主要临床表现。患者站立不稳，摇晃，并足站立困难，一般不能单腿站立；步态蹒跚，行走时两腿远分，左右摇摆，双上肢屈曲前伸如将跌倒之状；辨距不良，动作易超过目标，越接近目标震颤越明显，书写时颤抖，字迹不规则，写字越来越大。

小脑性构音障碍：吟诗样语言，表现为言语缓慢，发音冲撞、单调、鼻音。是由于发音器官如口唇、舌、咽喉等肌肉共济失调所致。

眼球运动障碍：小脑萎缩早期患者可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍。可有双眼粗大震颤，少数患者可见下跳性眼震、反弹性眼震。4.肌张力减低：主要见于急性小脑半球病变，在慢性病变时较少见。但某些小脑萎缩的病例可见渐进性全身肌力增高，可出现类似震颤麻痹的情况。5.非运动性表现：包括认知与语言功能障碍，一些证据表明小脑与精神疾病相关，包括精神分裂症、双向障碍及成瘾行为等。

常见症状

常见症状包括神经系统的临床表现和神经系统以外的临床表现。临床表现如下：

就医

发现自己步态不稳，构音含糊（言语不利，含糊不清）时，需要在医生的指导下进一步检查。

就诊科室

神经内科。

诊断流程/诊断依据

遗传性小脑萎缩疾病种类众多，临床表现各异，其基本诊断策略如下：1、相关临床表现：确认患者的主要临床特征是缓慢发生（少数为急性发作或间歇性发作）、进行性、对称性的共济失调。2、遗传家族史：收集家族史资料，根据有无家族史确定其是家族性还是散发性共济失调；家族性进一步确定遗传方式是AD、AR还是X连锁。对于家族史不详的病例，需要排除AD模式；大部分ARCA可能没有近亲婚配及同胞患病，可结合发病年龄和病程特点判断。3、辅助检查：排除非遗传性病因，检查有无特征性生化指标异常，完善HA相关神经影像学及电生理检查。4、基因检测及家系筛查：明确HA相关致病基因及致病突变。

相关检查

（1）指鼻试验：嘱患者先将上肢伸直外展，然后用示指指尖触其鼻尖，以不同的方向、速度，睁眼、闭眼重复进行并两侧对比，共济失调时表现为动作轻重快慢不一、误指或经过调整后才能指准目标，小脑半球病变时则表现为同侧越接近目标时共济失调越明显，辨距不良常可超越目标。

（2）跟膝胫试验：患者仰卧依次作下列三个动作：一侧下肢抬起并伸直屈膝，将抬起侧的足跟置于对侧平伸侧下肢的膝盖上，然后将足跟沿胫骨前缘向下滑动，力求动作的准确连贯。小脑损害时举腿和触膝时因辨距不良和意向性震颤下移时常摇摆不稳。

（3）快速轮替试验：以一侧手快速连续拍打对侧手背，或前臂快速地作旋前旋后动作或用手的掌侧和背侧交替接触桌面。小脑损害时以上动作笨拙、节律不均。

（4）反跳试验：患者闭眼一侧上肢用力握拳屈曲，医师用力使其拉开的过程中突然放开，正常的保护动作不会自己碰自己，小脑病变时，由于控制主动肌和拮抗肌的协调功能不良常导致动作过度而捶击自己。或维持两臂向前平伸的姿势，检查者分别或同时突然向下推动其臂部，然后松开，正常人能准确恢复到原位，小脑性共济失调的患者不能正常地控制主动肌和拮抗肌的协调，往往动作过度和上下摆动时间过长。检查下肢时可在患者维持屈髓屈膝各90°的姿势时推动其小腿检查，意义同上。

（5）过指试验：患者上肢向前平伸，示指放在检查者固定不动的手指上，然后嘱患者将手上抬至垂直位置再复下降到检查者的手指上，检查时嘱患者始终维持上肢伸直先睁眼后闭眼检查。小脑损害时患者手指不能正确指到检查者的手指，而是过度活动。

（6）闭目难立征（Romberg征）：患者紧闭双眼，双手向前平伸，双脚并拢站立，观察其姿势是否稳定。小脑萎缩患者，此姿势下难以站稳，称为闭目难立征阳性。

CT及磁共振等神经影像学检查可发现小脑萎缩时显示小脑沟纹增多、增宽，体积缩小，呈分枝树叶状，小脑周围腔隙增大，第四脑室扩大。

明确遗传性小脑萎缩相关致病基因及致病突变。

治疗

目前小脑萎缩尚无有效的治疗方法，主要是针对一些可控的致病因素进行干预，以期尽可能延缓疾病进展。部分药物治疗可能改善患者症状，提高生活质量。

药物治疗

金刚烷胺：用于原发性帕金森病、脑炎后的帕金森综合征、药物诱发的锥体外系反应、一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。不良反应有眩晕、失眠和神经质、恶心、呕吐、厌食、口干、便秘、偶见抑郁、焦虑、幻觉等。艾地苯醌：有清除自由基和较强抗氧化的作用，对脑功能障碍有改善作用，主要适用于治疗与氧化压迫有关的中枢神经系统退化性疾病。不良反应主要有过敏反应、皮疹、恶心、食欲不振、腹泻、兴奋、失眠、头晕等。偶见白细胞减少、肝功能损害。

主要为针对原发病病因的治疗或针对其他症状的对症治疗。例如：脑血管病危险因素的药物治疗，如降压药（如呋塞米、螺内酯等）、降糖药（如胰岛素等）、调脂药（如阿托伐他汀、非诺贝特等）等；脑炎患者的抗感染、抗病毒药物（如头孢曲松）；神经性梅毒患者的青霉素治疗。

手术治疗

小脑萎缩的手术治疗目前主要包括以下几种方法，但需要注意的是，手术风险较大，且治疗效果有待观察，通常不作为首选治疗方案。以下是几种常见的手术治疗方法：苍白球毁损术通过切除部分脑组织或脑深部结构来改善症状。丘脑毁损术：通过切除部分丘脑结构来改善患者的症状。小脑扁桃体下疝畸形手术：针对小脑扁桃体下疝引起的症状进行手术，以减轻压迫。部分遗传性共济失调伴骨骼畸形可行矫形手术。

中医治疗

对于小脑萎缩患者的中医药治疗，应在中医师辨证论证的基础上，适当根据患者的具体情况，灵活配合化痰理气、补肾益气、健脑开窍、活血化瘀的方药，以此来提高临床疗效，继而提高小脑萎缩患者的生活质量。

物理治疗

运动功能的训练：在医生指导或家人帮助下进行坐位平衡训练、步态平衡训练等，还可在此基础上，添加关节活动范围的训练和增强肌力的训练。语言功能的训练：语言康复应在语言功能出现障碍后6个月以内开始，制定难易适度的治疗方案，要有高度针对性；加强舌体运动，可使舌的动作得到改善；通过声带震动可使声带得到锻炼；通过呼吸练习，使气流得到调整；坚持“视、听、说、写”四者并重。另外经颅磁刺激和经颅电刺激均为无创性神经调控技术，可部分改善患者的共济失调症状。

其他治疗

（1）神经元保护：艾地苯醌、辅酶Q10、丁苯酞等神经营养药物可能在一定程度上起到提高神经元活性、延缓疾病进展的作用，尚缺乏循证医学证据。（2）维生素类：补充B族维生素、维生素C、维生素E等，可能通过改善细胞代谢等，在一定程度上维持神经元正常功能，尚缺乏循证医学证据。

预后

通过积极有效的规范治疗后，多数获得性小脑萎缩患者可延缓疾病进程，部分症状可好转。而遗传因素和退行性因素导致的小脑萎缩，目前无法治愈。如治疗不规范或不及时治疗，小脑萎缩的进程则会加快，患者长期卧床、吞咽困难至生活不能自理。

遗传性小脑萎缩的预后通常较差。Friedreich型共济失调（FRDA）：预后较差，通常在儿童期发病，表现为进行性上肢和步态共济失调，伴有锥体束征、构音障碍、深感觉丧失、弓形足和心脏损害等。患者通常在十几岁时表现出严重的功能障碍，预期寿命较短。脊髓小脑性共济失调（SCA）：这是最常见的一种疾病类型，预后因病情严重程度而异，但通常病程进展缓慢，患者可能在很长一段时间内保持独立生活能力。

遗传性共济失调的并发症可能包括以下几种：（1）心脏病变：患者可能出现心律失常、心力衰竭。（2）糖尿病：病变影响糖代谢，可能导致患者出现多饮、多食、多尿等糖尿病症状。（3）瘫痪：病情进展可导致患者运动障碍进行性加重，大部分患者最终瘫痪在床。（4）其他神经系统外表现：包括面颈部皮肤毛细血管显露扩张、皮肤呈鱼鳞样改变，以及骨骼畸形（如脊柱侧弯或后凸）。

预防及日常护理

发展史

脊髓小脑性共济失调（SCA）：是最常见的常染色体显性小脑性共济失调（ADCA），目前已发现的SCA亚型（基因型）已超过50种，小脑性共济失调和小脑、脑干、脊髓变性萎缩是其共同特征，不同亚型其他临床症状和体征有所差异。脊髓小脑性共济失调3型/马查多-约瑟夫病（spinocerebellar ataxia type 3/Machado-Joseph disease，SCA3/MJD）是最常见的SCA亚型，约占中国SCA患者的2/3，其次为SCA2、SCA1亚型，其他亚型少见。

研究进展

美国食品和药物管理局（FDA）批准了omaveloxolone治疗成人和16岁及以上青少年Friedreich共济失调，使其成为了第一个也是唯一一种适用于Friedreich共济失调患者的药物，且其目前也已获得美国FDA的孤儿药、快速通道和罕见儿科疾病称号，以及欧洲委员会（EC）的孤儿药称号，omaveloxolone的出现为Friedreich共济失调提供了一种有效的治疗手段。

参考来源：

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