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尿道损伤

泌尿系统最常见的损伤

尿道损伤（injury of the urethra）是泌尿系统最常见的损伤，多见于男性，以青壮年居多。女性尿道损伤少见，约占3%。男性尿道因其解剖特点容易受伤。男性尿道由尿道生殖膈分为前、后两部分。前尿道的球部位于会阴部，常因会阴部骑跨伤而损伤；后尿道的膜部穿过尿生殖膈，也是尿道最固定的部位，外伤性骨盆骨折移位，常造成尿生殖膈撕裂。可导致膜部尿道撕裂或断裂。尿道损伤处理不及时或处理不当，可发生严重并发症。

病因
根据尿道损伤的致伤病因可分为尿道内损伤和尿道外损伤。
1.尿道内损伤：多为医源性损伤，如使用金属尿道内器械如膀胱镜、尿道镜、金属尿道探子、电切镜等；若操作不当或使用暴力，常可引起尿道黏膜损伤，穿破尿道形成假道甚至可穿入直肠。尿道异物，例如结石排出或插入的异物取出困难时，可造成尿道内损伤。尿道内误注入某些高浓度的化学药物，如碘酒、乙醇、苯酚（石炭酸）和浓硝酸银等，均可致尿道黏膜损伤、坏死、继发感染甚至形成严重的尿道狭窄。尿道附近的放射治疗，日后可因放射性损伤造成尿道狭窄。
2.尿道外损伤：可分为闭合性损伤与开放性损伤两种。其中尿道闭合性损伤主要由会阴部骑跨伤和骨盆骨折所致。
（1）会阴骑跨伤：多因伤者从高处坠落或摔倒时，会阴部骑跨在硬物上，使球部尿道处于暴力与耻骨弓之间所致。偶因会阴部严重蹋伤而伤及尿道，损伤机制与骑跨伤相同。
（2）骨盆骨折伤：所致尿道损伤常见于因交通事故、房屋倒塌及其他各种原因的挤压伤，造成骨盆骨折变形、牵拉撕裂或撕断膜部尿道。此外，锐利的骨折断端亦可以刺伤尿道。
（3）开放性损伤：多见于战时火器伤，如枪弹、弹片或刺刀伤。可以合并阴茎、阴囊及其内容物或肛门直肠等损伤，伤情一般较复杂，治疗较困难。尿道刀切割伤偶见，常合并有阴茎切割伤。
临床表现
根据损伤程度（尿道挫伤、尿道破裂、尿道断裂）及损伤部位（前尿道损伤、后尿道损伤），有无合并骨盆骨折及其他内脏损伤，尿道损伤的临床表现主要有：
1.休克：特别是骨盆骨折引起的后尿道损伤或合并其他内脏损伤时，常因损伤广泛大量失血、疼痛发生休克。
2.尿道滴血与血尿：为尿道损伤最常见的症状。但出血量的多少，并不能反映尿道损伤的程度。前尿道损伤表现为在不排尿时即有鲜血自尿道口滴出。后尿道损伤多表现为初始血尿或终末血尿。若后尿道完全断裂。因不能排尿及尿道外括约肌痉挛，可以不出现血尿而表现为尿潴留。
3.疼痛：损伤部位常有疼痛及压痛，排尿时疼痛常向阴茎头、会阴部及肛门周围放射。
4.排尿障碍：因损伤致局部水肿、疼痛、外括约肌痉挛、尿道断裂等，可造成排尿困难甚至发生尿潴留。
5.血肿及瘀斑：骑跨伤时会阴部可出现血肿及瘀斑，并可延至阴囊，使会阴及阴囊肿胀并呈青紫色。
6.尿外渗：是尿道损伤的严重病变，常发生于尿道破裂或尿道断裂，因频繁排尿致使尿液从裂口渗出形成尿外渗，其范围随损伤部位不同而异。
检查
1.直肠指诊：除一般体格检查外，对骨盆骨折所致的后尿道损伤者，为确定后尿道损伤情况及有无合并直肠损伤，直肠指诊非常重要。
2.导尿检查：严格无菌条件下可试行插入软质硅胶导尿管导尿，忌用金属导尿管，以免加重损伤。
3.X线检查：疑有骨盆骨折，应拍摄X线骨盆片检查，必要时作尿道造影以明确尿道损伤的部位与损伤的程度。如尿道造影时有造影剂外溢表明尿道部分破裂；如造影剂未能进入近端尿道而大量外溢，说明尿道严重破裂或断裂。
治疗
1.紧急处理：前尿道损伤时尿道海绵体严重出血可致休克，应进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。骨盆骨折致后尿道损伤的患者须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤，同时迅速输血、输液抗休克治疗。
2.留置尿管：尿道挫伤者症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，用抗生素预防感染，则可自愈。
3.耻骨上膀胱造瘘术：尿道损伤渗出的血液或尿液易导致感染，耻骨上膀胱造瘘是减少创伤部位尿液渗出的方法，可以避免尿道操作，减少尿道的进一步损伤。
4.手术治疗：后尿道损伤时如有开放的伤口需要清创、骨折需要处理、合并其他脏器的损伤需要处理等情况时可同时行尿道会师术。开放性的前尿道损伤需进行手术清创或探查，前尿道完全断裂时应在损伤的近、远端尿道稍做游离剖成斜面后行端端吻合。
5.并发症的处理：
（1）尿外渗：尽早行尿外渗部位多处切开，置多孔橡皮管做皮下引流。加强抗感染治疗。
（2）尿道狭窄：狭窄轻者定期行尿道扩张多可奏效，狭窄严重引起排尿困难者行内镜下尿道内冷刀切开，狭窄导致尿道闭锁的经会阴切除狭窄段，行尿道端端吻合术。
预后
尿道损伤无论经哪一种方法修复，术后均有瘢痕收缩而致尿道狭窄之可能，手术后的定期尿道扩张有时也未必有效。此外，感染和尿瘘也是常见的并发症。
预防
1.注意个人卫生。
2.避免引起外伤，如摔伤、异物打击、刀伤等。
3.防止医源性损伤。
4.加强对精神上有异常的患者的护理。
饮食
1.饮食清淡，营养均衡，多吃富含维生素、纤维素的应季蔬菜和水果。宜吃富含优质蛋白的食物。
2.忌食辛辣刺激食物；忌食咖啡、可乐、酒等刺激性饮料；忌吃油腻的食物；忌吃酸性食物。
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