巯甲丙脯酸肾损害

疾病名称

转换酶抑制剂(angiotension conversion enzyme inhibitor，ACEI)引起的肾损害是指由于应用转换酶抑制剂而导致急性间质性肾炎、肾病综合征及肾功能损害。近年来，ACEI的应用进展很快，由于其具有降压、减少蛋白尿、使肥厚的左心室复原及改善血管顺应性等作用，而被广泛用于治疗原发性高血压、充血性心力衰竭、慢性肾病及糖尿病性肾病。ACEI对大多数患者来说是安全、有效、可以耐受的，但有些患者因本身存在某些影响肾功能的潜在因素，如肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、孤立肾、移植肾等，在使用ACEI后可出现急性肾衰、肾小管间质病变等损害。卡托普利刚开始作为降压药物使用时，建议剂量远远超过实际需要剂量，从而引起一系列由巯基引起的副作用。这些副作用包括皮疹、口腔溃疡、味觉异常以及发生白细胞减少、粒细胞缺乏症和免疫复合物肾炎。卡托普利的剂量已经重新调整减量，然而疗效却没有减低。最近的临床研究表明，谨慎选择患者、减少剂量，卡托普利是一种十分安全的抗高血压药物，其药物副作用的发生率也较其他抗高血压药物为低。

并发症

高血钾和尿钠潴留。

症状体征

1.肾脏表现

(1)急性肾功能衰竭：轻者表现为偶然发现的肾功能减退，无症状性血肌酐升高，升高幅度＞100μmol/L，内生肌酐清除率降低，肾小球滤过率可降低50%。在肾动脉狭窄的患者，特别是双侧肾动脉狭窄者，发生突然少尿或无尿，短期内肾功能急骤恶化，可表现为急性肾功能衰竭。

(2)急性间质性肾炎：临床表现为蛋白尿，一般小于2g/24h，肾性糖尿、皮疹及血中嗜酸性粒细胞增多。

(3)肾病综合征：表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，伴或不伴高脂血症及浮肿，可有高血压，肾活检为膜性肾病。

2.肾外表现可有咳嗽、高血钾、尿钠升高等。

用药治疗

多数研究报道卡托普利(巯甲丙脯酸)所致的蛋白尿，停止用药即可以自行缓解。然而，Hoorntje等研究显示1例病理类型为膜性肾病Ⅰ期的患者，停用药物后10天内尿蛋白消失，而3个月后重复肾活检证实肾脏病理损害并无改善。Stephen等研究报道的2例由卡托普利(巯甲丙脯酸)引起膜性肾病的病例，停止用药后可以使蛋白尿部分缓解，然而随后的1年中蛋白尿仍然有波动和复发的表现，8～12个月后重复肾活检证实，上皮下肾小球基底膜电子致密物沉积仍然持续存在。因而，认为卡托普利(巯甲丙脯酸)引起的肾小球基底膜沉积是不可逆的，并可以导致持续性蛋白尿。一般不主张采用激素或细胞毒性药物治疗。一旦发生急性肾衰应积极予以治疗。少数用ACEI引起严重急性肾衰、持续少尿或无尿超过3天、肾功能急骤恶化者，需紧急血透或腹透。

饮食保健

根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。

预防护理

1.严格掌握用药指征在用药前明确有无危险因素存在，如肾动脉狭窄、高血压肾硬化、肾动脉血栓形成，特别是严重的双侧肾动脉狭窄及孤立肾。若有上述情况，应慎用或禁用ACEI。

2.注意观察及时停药在使用ACEI第1周中，应严密检测肾功能并查尿常规及血钾。一旦发现肾功能减退应及时停药，并在短期内复查肾功能。通常停药后可完全恢复。

3.积极治疗急性肾衰。

病理病因

ACEI所致肾损害之原因与临床医生未能严格掌握用药指征有关。患有肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、孤立肾以及使用ACEI剂量过大，均易增加肾损害的危险性。

疾病诊断

1.原发性膜性肾病本病好发于40岁以上男性，以肾病综合征为多见。在用ACEI前必须排除有无潜在的膜性肾病，并根据停药后反应来鉴别。ACEI所致者，停药后可自行缓解。

2.急进性肾炎本病全身症状较重，以严重的少尿、无尿、迅速发展为尿毒症为突出表现。尿检可见大量红细胞或肉眼血尿，少量或中等量蛋白尿，尿比重一般不低。肾活检有50%以上的肾小球有新月体形成，可资鉴别。

3.氨基糖苷类抗生素所致的肾损害本病患者有应用氨基糖苷类药物的病史，在用药5～7天后出现蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能损害。肾活检见肾小球上皮细胞变性、空泡形成及坏死，间质炎细胞浸润，肾小球基本正常。

检查方法

实验室检查：

常规血尿化验检查可见蛋白尿、糖尿、尿钠增加，血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率下降，肾小球滤过率降低，嗜酸性粒细胞增多等。

其他辅助检查：

组织病理检查：光镜下可见肾小管上皮细胞变性及坏死，肾间质炎细胞浸润以单核、淋巴细胞为主，也有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。部分患者有小球病变，多表现为膜性肾病。免疫荧光可见IgG、IgM和C3沉积。电镜下，在肾小球毛细血管基膜上皮细胞有球形电子致密物沉积。

预后

关于卡托普利所引起的肾损害预后存在争议。一些作者认为蛋白尿只是短暂的过程，与进展性肾功能衰竭无关，而且有时不停药蛋白尿也可以自行减少消失。Case等报道了81例因患高血压病使用卡托普利的患者，6例在治疗过程中出现蛋白尿，其中4例在继续使用卡托普利治疗的9个月中蛋白尿消退。另2例患者发生膜性肾病和肾病综合征，1例患者继续使用卡托普利治疗，蛋白尿仍然自行缓解，另一例患者则由于血肌酐水平升高而停用卡托普利，停药之后蛋白尿消退，血肌酐恢复至治疗前水平。生产厂家也报道少量的尿蛋白增加并不影响治疗，有基础肾脏病的患者，以卡托普利治疗至少8个月，蛋白尿的发生率从2.4%降至0.7%。而另一些作者则认为，卡托普利治疗所致的肾脏损害预后并不容乐观，可以不伴有蛋白尿，甚至建议在进行卡托普利治疗之前进行常规肾组织活检。

发病机制

ACEI引起肾损害的发病机制可能有以下几个方面：

1.血流动力学的改变肾内血管紧张素Ⅱ可影响肾血管紧张度，引起入球及出球小动脉收缩，导致肾血流量减少，保证循环血量及维持血压。ACEI阻断血管紧张素Ⅱ的形成，使其作用降低，与入球小动脉相比，出球小动脉阻力降低更为明显，使肾小球血流量更为减少，导致肾小球滤过率下降，肾功能损害。当肾动脉狭窄时，肾小球血流量降低，其肾小球滤过率依赖于出球小动脉的收缩来维持。当使用ACEI后，出球小动脉被扩张，肾小球滤过率急骤下降，引起急性肾功能衰竭。

2.ACEI对近曲小管上皮细胞的直接毒性作用可能与ACEI阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关，或ACEI可能阻碍缺血后细胞的恢复，加重缺血后再灌注的细胞损害，从而发生急性肾小管坏死。

3.过敏因素及免疫调节功能紊乱可能与药物过敏后引起肾间质单核细胞、淋巴细胞浸润及某些细胞因子(如白介素-1、白介素-2、肿瘤坏死因子-α)的释放有关。

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