幽门

胃与十二指肠相通的部分

幽门：胃与十二指肠相通的部分，周围有厚的环状肌肉，内有腺体，能分泌黏液性的蛋白质，有保护胃黏膜不受粗糙食物磨伤和胃酸侵蚀的作用。

概述

胃可分为4部，胃体与幽门之间的部分，称幽门部。胃的下部，角切迹右侧，靠近幽门的部分叫幽门部。

幽门部：此处为胃溃疡多发部位，亦可因肿物、病变瘢痕收缩造成梗阻，在临床上有重要意义。在幽门部大弯侧常有一线沟，叫中间沟，此沟又将幽门部分为左、右两部，左部为幽门窦，右部为幽门管。

幽门窦：幽门窦通常居胃的最底部，胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处，临床上所称的“胃窦”即幽门窦，或是包括幽门窦在内的幽门部。

解剖结构

幽门是是胃的下端移行于十二指肠的出口，直径约1.5cm，是消化道最狭窄的部分，当局部发生病变时易导致梗阻(pyloricobstruction)。幽门的外面有一环状的窄沟，内面突成环形的幽门瓣(由幽门括约肌形成)。近幽门的部分，称幽门部或幽门窦。幽门约在第1腰椎体右侧，其粘膜固有层含有粘液腺，可分泌粘液。环层肌在幽门处增厚，形成幽门括约肌。此部为溃疡多发部位，且易发生梗阻，在临床上有重要意义。幽门前面有一条幽门前静脉，手术时是识别幽门的重要标志。

幽门梗阻

指胃内容物经幽门排出受阻，是消化性溃疡常见并发症之一。可分功能性和器质性二种。前者多是由于幽门区黏膜水肿所致;后者多是由于消化性溃疡瘢痕形成所致。临床主要表现为上腹不适、恶心、呕吐，呕吐物为不消化或隔夜食物，中上腹可见到胃扩张和蠕动波形，并常有振水音。本症内科治疗不易有效，常需外科手术治疗。

病因

1.胃十二指肠溃疡：

幽门梗阻是消化道溃疡的常见并发症之一，发生率为5%～10%;幽门附近溃疡(幽门溃疡、幽门管溃疡、十二指肠溃疡)是造成幽门梗阻的主要原因，尤以十二指肠溃疡引起者多见，约占80%。溃疡引起的梗阻分为三种：痉挛性、炎症水肿性、瘢疤痕性。溃疡活动期受炎症刺激幽门括约肌痉挛或局部组织炎症水肿可引起幽门梗阻，此类梗阻为暂时性的，多能自行缓解或随溃疡好转而消失，故又称为功能性幽门梗阻。瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡反复发作愈合，局部组织纤维化形成的瘢痕收缩所致，此类病变为永久性的，非手术不能解决，故又称为器质性梗阻。多数情况幽门梗阻是以上因素共同作用的结果，长期溃疡形成瘢痕造成幽门管狭窄，在此基础上痉挛、水肿性因素又使梗阻加重，并由部分趋向完全。

2.肿瘤：

幽门附近的各种良恶性肿瘤均可引起梗阻，原因可为恶性肿瘤细胞浸润生长所致；幽门部较大的胃息肉或带蒂息肉及外部肿瘤压迫幽门同样可造成梗阻。

3.先天性肥厚性幽门狭窄：

新生儿常见疾病，病因不明。

4.其他：

如胃内异物、胃黏膜脱垂、急性胃扭转等，但临床少见。

诊断要点

1.临床表现：

(1)症状：幽门梗阻的主要临床症状是腹痛和呕吐。腹痛初为上腹部闷胀及沉重感，继而转为阵发性绞痛，随即出现嗳气、恶心及呕吐。部分患者无明显的腹痛症状，只是单纯的腹胀;梗阻初期由于胃张力尚可，呕吐较为频繁，呕吐物也多为新近进食的食物；随着梗阻的加重，胃张力下降，呕吐次数减少，但呕吐量明显增加，每次可达1～2L，呕吐多发生在下午及晚间，呕吐物多为隔餐食物或宿食，味酸臭，不含胆汁，呕吐后患者自觉胃部舒适。部分患者因害怕呕吐而不愿进食，甚至主动诱发呕吐以缓解不适。当有严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱时，可出现口渴、少尿、烦躁不安、呼吸急促、手脚抽搐，甚至惊厥、昏迷。

(2)体征：患者上腹膨隆，可见胃型，有时可见自左向右的胃蠕动波，偶尔可见胃的逆蠕动波;并可闻振水音。梗阻时间长者，可出现消瘦，皮肤干燥，失去弹性;还可出现维生素缺乏症。低钙血症时，神经肌肉激惹性增高，表现为Chvostek征(轻叩腮腺区的面神经时可引起面肌痉挛)和Trousseau征(压迫支配某肌肉的神经时引起该肌肉痉挛性收缩)阳性。

2.辅助检查：

(1)实验室检查：血常规检查可发现轻度贫血，失水严重时血红蛋白或血细胞比容可升高;溃疡活动期大便隐血可为阳性;尿比重增高，尿钠、尿钾减少;血尿素氮、肌酐升高;严重的幽门梗阻常出现pH升高，血钠、血钾、血氯降低。

(2)X线钡餐检查：见胃影扩大，张力减低，钡剂入胃后下沉出现气、液、钡三层现象;钡餐后6小时钡剂存留超过25%提示有胃潴留，24小时后仍有钡剂残留者提示有瘢痕性的幽门梗阻存在：如为幽门痉挛则胃扩大不明显，胃蠕动增强，较长时间的观察可见幽门口松弛，胃内容物暂时排空现象。

(3)胃镜检查：胃镜可为幽门梗阻提供病因诊断。通过胃镜可直接看幽门部狭窄、水肿、肿瘤、黏膜脱垂、溃疡及溃疡瘢痕等，对可疑病灶还可进行活检以明确性质。

(4)生理盐水负荷实验：用Levin管吸尽胃液后，在3～5分钟注入750mL生理盐水，30分钟后吸出，正常应小于300mL，如大于300mL，则提示有幽门梗阻。

(5)放射性核素闪烁显像：以放射性核素标记试餐，测定食物自入胃到排出幽门所需时间，有助于诊断。

病情判断

幽门梗阻患者一般诊断多无困难，但在治疗过程中需要密切观察患者血清钾离子水平，防止低钾血症引起的心律失常及低钾性麻痹。

治疗

针对不同的病因采取不同的治疗措施：

1.先天性肥厚性幽门狭窄

可在积极支持治疗下行胃幽门环肌切开术。

2.带蒂胃息肉

可在胃镜下摘除。较大的广基胃息肉可行胃部分切除；恶性肿瘤可行根治性手术，如肿瘤不能切除则行胃空肠吻合术。

3.胃、十二指肠溃疡炎症水肿

宜采取保守治疗措施。主要包括胃肠减压，纠正脱水及电解质紊乱、代谢性碱中毒以及营养支持。此外，加强对溃疡的药物治疗也必不可少，如可静脉给H2受体阻滞剂。补液量包括已丢失、每日丢失及正常每日需要量，并根据生化检查结果补充电解质，尤其是注意钾的补充；轻度碱中毒一般不需特殊处理，只需纠正低钾及补充足够的生理盐水即可纠正；如碱中毒严重，除补充足够的生理盐水外，可给予稀盐酸、盐酸精氨酸等治疗。对病程较长、伴有明显营养不良，估计胃管留置时间较长的患者，应考虑给予肠外营养支持治疗。胃肠减压可先用较粗的胃管吸尽食物残渣，再用普通胃管连续吸引3～5日，并每日以生理盐水或高渗盐水洗胃，当白天累积吸引量少于250mL，提示胃排空功能已基本恢复，可拔除胃管，少量进食流质，并逐渐增加进食量。此时可口服H2受体阻滞剂(西咪替丁0.2g，餐前及睡前各服用1次，4～6周为1个疗程)或质子泵抑制剂(奥美拉唑20mg，口服，每日2次)，以促进溃疡愈合，减轻幽门炎症水肿，解除梗阻。

4.溃疡瘢痕

以手术治疗为主。术前必须经充分的准备，包括禁食、洗胃、纠正水、电解质及酸碱失衡，改善患者的营养状况；对青壮年、胃酸过多者以胃大部切除或高选择性迷走神经切断加幽门成形术为宜；老年人、胃酸低、全身情况极差、不能耐受较大手术或合并其他严重内科疾病者；可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术；有条件者，也可考虑先行内镜下气囊扩张术，待全身情况好转后再做进一步处理。

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