正性肌力药即对心脏有正性肌力作用(positive inotropic action)的药物。其主要作用机制为增强心肌收缩力, 提高心输出量。
简介
正性肌力药即对心脏有正性肌力作用(positive inotropic action)的药物。其主要作用机制为增强心肌收缩力, 提高心输出量。一方面很多证据表明长期或过度应用正性肌力药可能扩大能量的供需矛盾, 甚至导致死亡率反而增高。另一方面, 这些药物又确有缓解症状, 改善患者血流动力学, 提高患者生活质量的作用。在有些危重的心力衰竭患者治疗中, 特别是心力衰竭患者抢救中, 确实需要应用这些正性肌力作用药物。
临床分类
临床常用的正性肌力作用药物分为环磷腺苷（cAMP）依赖型和cAMP非依赖型。其中cAMP依赖型包括β-受体激动剂、磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂和腺苷酸环化酶激动剂；cAMP非依赖型包括Na/K-ATP酶抑制剂和钙增敏剂。
1. cAMP依赖型
1.1β受体激动剂 该类药物通过兴奋心肌肾上腺素β受体, 使心肌腺苷酸环化酶活性增加, 腺苷酸环化酶使三磷腺苷(ATP)转变为环磷腺苷(cAMP), cAMP使肌浆网释放钙离子增加, 使细胞内钙离子量增加, 从而发挥正性肌力作用。代表药物为多巴胺和多巴酚丁胺。
1.1.1多巴胺:在低浓度〔<2μg/(kg·min)〕时, 多巴胺仅作用于外周多巴胺受体, 直接和间接降低外周阻力, 改善肾脏血流和肾小球滤过率, 增加尿量和钠排出率, 并增强对利尿剂的反应。在高浓度〔>2μg/(kg·min)〕时, 激活β肾上腺素受体, 直接和间接地增加心肌收缩力和心输出量。在多巴胺剂量>5μg/(kg·min)时, 作用于α肾上腺素受体, 使外周血管阻力增加, 这一作用对低血压患者可能有益, 但对有急性心力衰竭的患者可能有害, 因为有可能增加左室后负荷、肺动脉压和肺循环阻力。多巴胺小剂量静脉输注〔≤2～3μg/(kg·min)〕用于有低血压和低尿排出量的失代偿性心力衰竭, 可改善肾血流和尿量。因患者对多巴胺的反应个体差异大, 使用应由小剂量开始逐渐增量, 以不引起心率加快和血压升高为度。
1.1.2多巴酚丁胺:多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物, 主要通过兴奋β1受体和β2受体产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用, 并反射性地降低交感紧张从而降低血管阻力。在小剂量时, 多巴酚丁胺引起缓和的血管扩张, 导致后负荷下降而使每搏输出量增加。而大剂量多巴酚丁胺导致血管收缩。心力衰竭患者中, 多巴酚丁胺增加心输出量从而使肾血流量增多, 可以观察到利尿作用的改善。多巴酚丁胺用于增加心输出量。通常从2～3μg/(kg·min)开始输注, 无需给予负荷量。然后根据症状, 利尿反应或血流动力学逐步调整输注速度。其血流动力学效应是与剂量相关的, 可增加到20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺滴注时间延长(24～48 h)可引起耐药性, 并使血流动力学效应部分丢失。使用多巴酚丁胺可增加房性或室性心律失常的发生。此作用具有剂量相关性。因此应用多巴酚丁胺时间不宜过长, 剂量不宜过大。
1.2 磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase inhibitors PDEI) 其作用机制是降低磷酸二酯酶活性使细胞内cAMP降解受阻, cAMP浓度升高, 进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高, 促进Ca通道膜蛋白磷酸化, Ca通道激活使Ca内流增加, 心肌收缩力增强。临床应用的代表药物有氨力农和米力农。这类药物有显著的变力性, 松弛性和外周血管舒张效应, 使心输出量和每搏输出量增加, 并伴随着肺动脉压, 肺动脉楔压及体循环血管和肺血管阻力的下降。其血流动力学作用在单纯的扩血管作用(如硝普钠)和明显的正性肌力作用(如多巴酚丁胺)之间。其作用部位在β肾上腺素受体远端, 故即使在使用β受体阻滞剂治疗时仍保持其作用。PDEI用于有外周血流灌注不足证据、伴有或不伴有对常规剂量利尿剂和血管扩张剂无效的充血和肺水肿, 和维持体循环血压时(Ⅱb 类推荐, 证据水平C 级)。在接受β受体阻滞剂治疗和/或有多巴酚丁胺不足反应的患者, 此类药物优于多巴酚丁胺(Ⅱa 类推荐, 证据水平C 级)。氨力农用量为负荷量0 .75mg/kg 稀释后静脉注入, 再以5～10g/(kg min)静脉滴注, 每日用量100mg。米力农, 首剂25μg/kg , 10～20 min 内注射完, 再以0 .375～0 .75μg/(kg·min)的剂量维持滴注。副作用为外周静脉过度扩张导致低血压, 主要见于低充盈压的患者。
1.3 腺苷酸环化酶激动剂 腺苷酸环化酶激动剂主要有毛喉萜等。毛喉萜是从印度唇形科植物鞘蕊花属毛喉鞘蕊花根中提取的一种双萜类物质, 可绕过受体和GTP结合蛋白直接激活腺苷酸环化酶, 从而增加cAMP的浓度。
2 . cAMP非依赖型
2.1 Na +/K +-ATP酶抑制剂 即强心苷(cardiac glycosides)类正性肌力药，此类药物来源于植物，主要为洋地黄类, 包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+ -K +-ATP酶, 使细胞内Na+浓度升高, K+浓度降低,Na+与Ca+2进行交换, 使细胞内Ca+2浓度升高而使心肌收缩力增强。在一般治疗剂量下, 并可抑制心脏传导系统。洋地黄类还有对迷走神经系统直接的兴奋作用。在急性心衰, 强心苷使心输出量少量增加并降低充盈压。在严重心力衰竭急性失代偿发作的患者, 强心苷可有效地防止急性失代偿复发。对急性心肌梗死, 在急性期24h 内使用洋地黄可产生致死性心律失常,故不宜用洋地黄类药物。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。但后二者如伴心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类减慢心室率, 有利于缓解水肿。强心苷最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对于急性心衰, 通常选用速效制剂, 应用毛花苷C 静脉给药,首剂可给0 .4～0 .8mg , 以20ml 25 %～50 %的葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。以后根据情况1～2h再注射半量。此类药物安全范围小, 治疗剂量接近中毒剂量的60 %, 因此用药期间要监测症状及血药浓度。主要中毒症状包括胃肠道反应, 中枢神经系统反应及各种心律失常强心苷使用的禁忌证包括:心动过缓, Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞, 病态窦房结综合征, 颈动脉窦综合征, 预激综合征, 肥厚梗阻型心肌病, 低钾血症和高钙血症。
2.2钙增敏剂 钙增敏剂有匹莫苯、左西孟旦等。匹莫苯是临床上研究较多的钙增敏剂, 除增强肌钙蛋白C对Ca+2的亲和性外, 尚有抑制磷酸二酯酶Ⅲ型的作用。左西孟旦(levosimendan):是新一代的钙增敏剂, 主要为增加心肌收缩蛋白对Ca+2的敏感性, 促进心肌收缩;扩张血管, 减轻心脏的前后负荷, 增加冠脉血流。其半衰期约为80 h , 因此24 h 输注可延长其血流动力学效应。用于有低心输出量心衰症状伴无严重低血压的心肌收缩功能障碍的患者(Ⅱa 类推荐, 证据水平B级)左西孟旦通常给药剂量为首剂12-24 μg/kg 静推(超过10 min), 随后给予持续静脉滴注, 剂量为0 .05～0 .1μg/(kg·min)。它的血流动力学作用具有剂量依赖性, 可逐渐滴定至最大剂量0 .4～0 .6μg/(kg ·min)。大多数临床数据表明静脉滴注持续6～24 h , 但是在滴注结束后血流动力学作用持续>48 h。左西孟旦输注用于左心室功能障碍所致的严重失代偿性心力衰竭时, 伴随剂量依赖性的心输出量和每搏输出量增加, 肺动脉楔压、体循环血管阻力和肺血管阻力下降, 心率轻微增加和血压下降。
总结
综上，每类药物都有自身的优点, 但也都有其不良反应, 大多在改善症状和提高患者生活质量的同时会增加患者的死亡率, 所以寻找和研究新的正性肌力作用药物是今后药物研发的方向。
参考文献
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