强直性发作

神经内科疾病

强直性发作（Tonic seizure）是神经内科疾病。多见于弥漫性脑损害儿童，睡眠中发作较多。表现全身或部分肌肉持续的强直性收缩，不伴阵挛期。使头、眼和肢体固定某一位置，躯干呈角弓反张，伴短暂意识丧失，以及面部青紫、呼吸暂停和瞳孔散大等，如发作时处于站立位可剧烈摔倒。发作持续数秒至数十秒，典型发作期EEG为暴发性多棘波。

疾病名称

强直性发作

疾病分类

神经内科

疾病概述

强直性发作tonicseizure癫痫发作时肌肉呈缓慢持续的收缩。多见于儿童和少年。躯干型者颈肌首先收缩，头部和下颌固定，眼睑和眼球上抬，呼吸肌和腹肌收缩，呼气通过痉挛的声门发生痫叫。干肢干型者上述症状伴有上肢前伸，肘关节伸展内旋及过度旋前，手指稍屈曲。全身型者更有前臂内收双手握拳、下肢屈曲或伸直，可致倾跌。常伴植物神经功能乱、大汗淋漓、气管分泌物增多，意识障碍较轻。脑电图大都呈低平记录，少数呈快波或高电位10CPS波。发作持续数秒或数十秒。频繁发作时每小时多至数十次，构成强直性发作持续状态。持续时间可达数日至数十日，治疗和护理可按大发作及大发作持续状态处理。多见于儿童及少年。睡眠中发生较多，是一种全身性的肌肉缓慢持续性收缩，由于不同部位的肌肉收缩的强度不一，故使病人的肢体固定为某种姿势，常见的是头眼向一侧偏斜，躯干前屈或后仰，有的还会出现原地转圈、面部变形、瞳孔散大、呼吸停止。发作可持续数秒至数十秒。同时伴有意识丧失，有些还伴有植物神经紊乱，甚至还比较严重。发作停止即可立即清醒。发作时脑电图大多呈低平记录，少数呈现快波或高波幅。

频繁的强直发作可构成强直性发作持续状态，持续时间多达数日，意识障碍比较轻，植物神经症状一般都比较重，尤其是唾液和支气管分泌物增多。

治疗方案

同“癫痫发作”。癫痫治疗不仅要完全控制发作，还要使患者获得较德高生活质量和回归社会。目前，癫痫治疗仍以药物治疗为主。今年里抗癫痫药物治疗的进步、药代动力学监测技术的发展、新型AEDs问世等都为癫痫治疗提供了条件。

药物治疗原则

确定是否用药

由于人一生中偶发一至数次癫痫发作（包括状态关联性发作）的机会高达5%，并不需要AEDs治疗。首次发作患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；发作间期长于1年、有酒精或药物刺激等诱因者，不能坚持服药（如人格异常）可不用AEDs；如1年中有2次或多次发作可酌情用单药治疗，进行性脑疾病或EEG显示癫痫放电者需用药治疗。

正确选择药物

（1）根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药：癫痫类型与药物治疗关系密切，是选药的重要依据。卡马西平、丙戊酸钠和苯妥英钠等抗癫痫谱较广泛，但不同药物治疗不同类型发作有明显差异。

（2）药物治疗反应：由于不同药物抗癫痫谱可有交叉，病人个体差异较大，临床需根据病人的药物反应进行调整。如一种药物使用足够剂量（血药浓度监测证实）和时间后仍无效可考虑换药。换药须有一定的重叠时间，如一种药物有效但控制发作不理想，可增加第二种药，待发作被控制并稳定一段时间后可试行将第一种药逐渐减量，若减药期间再出现发作应考虑联合用药。

（3）综合考虑病人的年龄、全身状况、耐受性及经济情况：例如，新生儿肝酶系统发育不全，用丙戊酸类要非常小心；苯妥英钠对骨骼系统发育有影响，小儿要避免使用；苯巴比妥对小儿智能、行为有一定影响，儿童不要长期使用。很多药物通过肝脏代谢，托吡酯（大部分）和加巴喷丁（全部）通过肾脏排泄，须注意病人的肝、肾功能改变。

尽量单药治疗

是使用AEDs的重要原则，大部分患者可用单药治疗取得疗效。单药应自小剂量开始，缓慢增量至最大程度地控制发作而无不良反应很轻的最低有效剂量。以下情况可考虑联合用药：

①难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效；

②患者有多种发作类型；

③Lennox－Gastaut综合征患者在逐一试用单药治疗无效时可联合用药，最好选用作用原理、代谢途径及副作用不同的药物。不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑痫酮，氯硝西泮与地西泮等。由于2种或多种AEDs合用可使药效降低，如PHT、CBZ、PB、PMD为肝酶诱导剂，可促进其他药物在肝脏地写而降低血药浓度。VPA可抑制肝酶作用，提高其他经肝代谢AEDs血浓度。

注意药物用法

用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及副作用出现规律等，因而差异很大。从药代动力学角度，剂量与血药浓度关系有三种方式，代替性药物分别为苯妥英钠、酮戊酸钠和卡马西平。苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒，须非常小心；丙戊酸钠治疗范围大，开始即可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，半衰期缩短，需逐渐加量，约1周左右达到常规剂量。拉莫三嗪、托吡酯应逐渐加量，1个月左右达治疗剂量，否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。

个体化治疗及长期监控

由于癫痫患者个体差异颇大，有的较低血药浓度就已经有效，有的在治疗浓度内即出现明显的毒性反应，临床应注意监控疗效及药物毒副作用，及时调整剂量以达到最佳疗效和避免不良反应。有的病人需药物监测，即监测血药浓度维持至有效治疗水平，但TDM也应结合临床。如某种药物起效较快，无明显副作用，通常不需监测血药浓度。如未达到疗效应监测血药浓度，指导药物加量和避免出现副作用，尤其儿童不能确切表达不良反应，更须注意。苯套英雄那样的治疗耨度与中毒反应浓度极为接近，监测血药浓度很重要；卡马西平监测意义次之；鲁米那和丙戊酸钠治疗范围大，监测意义较小；氯硝安定作用在很大程度取决于受体敏感性及个体差异，血药浓度监测几乎无意义。

严密观察不良反应

所谓AEDs额均匀有关不良反应，音量相关性不良反应最常见，通常发生于开始用药或加量时，与血药浓度有关，治疗过程中须注意观察。多数常见不良反应为短暂性，缓慢减量即可明显减少，进食时服药可减少恶心反应，将较大的一次剂量税前服用可减少镇静自然。严重特异反应如卡马西平、拉莫嗪所致皮疹，丙戊酸、卡马西平导致肝损伤、血小板减少等，苯妥英钠引起神经系统损害，苯巴比妥导致智能、行为改变等，须考虑减药、停药或换药。与剂量有关的一般性副作用，如头痛、消化道症状等通过逐渐加量、调节剂量等方法可以避免或减轻。

坚持长期规律治疗

癫痫治疗是一个长期过程，特发性癫痫通常在控制发作1－2年后，非特发性癫痫在控制发作3－5年后才考虑减量和停药，部分病人需终生服药。治疗中应取得患者和家属的配合，让他们了解病情、所用药物及可能产生的复杂等，记录发作次数和发作类型帮助评估疗效，使患者在治疗过程始终有信心和耐心。

掌握停药时机及方法

通过正规系统的治疗，约40%的癫痫患者可以完全停药。能否停药、何时停药主要根据癫痫类型及病因、发作已控制的时间、难易及试停药反应等。特发性强直－阵挛发作、典型失神发作或发作较快被控制的病人完全停药机会较大；症状性癫痫及复杂部分性发作、强直性发作、非典型失神发作或兼有多种形式发作的病人通常需长期治疗。停药过程应根据病情，通常在1－2年逐渐减量，如减量后有复发趋势或EEG有明显恶化，应再恢复原剂量。如需换药时两种药物应有约1周的重叠用药期，然后用药物逐渐减量至停药，新用药物逐渐增至有效剂量。

常用的抗癫痫药

传统的AEDs

（1）苯妥英钠：对GTCS和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。胃肠道吸收慢，代谢酶为可饱和性，饱和后增加较小剂量即可使治疗剂量与中毒剂量接近，小儿不遗发现毒副反应，婴幼儿和儿童不宜服用。成人剂量200mg/d，再加量时要慎重。半清除期长，达到稳态后成人可日服1次，儿童日服2次。不良反应为剂量相关性，如皮疹、齿龈增厚、毛发增生和面容粗糙等，干扰叶酸代谢可发生巨红细胞性贫血，必要时可同时服用叶酸。

（2）卡马西平：是部分性发作的首选药物，对负责部分性发作疗效优于其他AEDs，对继发性GTCS亦有较好的疗效，但可加重失神和肌阵挛发作。由于对肝酶的自身诱导作用，半清除期初次使用时为20－30小时，长期使用为8－12小时。常规治疗剂量10－20mg/（kg.d），快事用药时清除率较低，起始剂量应为2－3mg/（kg.d），一周后渐加至治疗剂量。否则易出现头昏、共济失调等副作用。其他副作用包括皮疹或严重剥脱性皮炎、粒细胞减少（4×109/L以下）、肝功能损害等，治疗3－4周后需增加剂量维持疗效。

（3）丙戊酸钠：是一种广谱AEDs，是全面性发作，尤其GTCS合并典型生发作的首选药，也用于部分性发作。胃肠道吸收快，与血浆蛋白结合力高，与其他AEDs为有复杂交互作用。半清除期短，联合治疗时为8－9小时。可抑制肝脏氧化、结合、环氧化功能，有引起致死性肝病风险，以及血小板减少，但出现率不高。常规剂量成人600－1500mg/d，儿童20－50mg/（kg.d）。

（4）苯巴比妥：常作为小儿癫痫的首选药物，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作，对发热惊厥有预防作用；半衰期长达30－90小时，可用于急性脑损害合并癫痫或癫痫持续状态。常规剂量成人60－150mg/d，小儿＜3mg/（kg.d）。较安全，价格低廉，常见不良反应有镇静、（儿童）多动和认知障碍等。

（5）扑痫酮：经肝代谢成为有抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。适应证是GTCS，以及单纯和复杂部分性发作。

（6）乙琥胺：仅用于单纯失神发作和肌阵挛发作。吸收快，约25%以原型由肾脏排泄，与其他AEDs很少相互作用，几乎不与血浆蛋白结合。

（7）氯硝安定：直接作用于安定受体（GABA受体亚单位），起效快，但易出现耐药使作用下降。作为辅助用药，小剂量常可取得良好疗效，成人试用1mg/d，比压时逐渐加量；小儿试用0.5mg/d。

新型AEDs

（1）托吡酯：为天然单糖基我右旋果糖硫代物，对难治性部分性发作、继于GTCS、Lennox－Gastaut综合征和婴儿痉挛症等均有一定疗效。半清除期20－30小时。常规剂量成人75－200mg/d，儿童3－6mg/（kg.d），应从小剂量开始，在3－4周内逐渐增至治疗剂量。可有厌食、体重减轻、找词困难、肾结石、精神症状等副作用，但很少出现严重毒副作用。

（2）拉莫三嗪：对部分性发作、GTCS和Lennox－Gastaut综合征有效。胃肠道吸收完全，经肝脏代谢，半衰期20－30小时，合用丙巴酸可延长至70－100小时。成人起始剂量25mg，2次/d，之后缓慢加量，维持剂量150－300mg/d；儿童起始剂量2mg/（kg.d）；与丙戊酸合用剂量减半或更低，儿童起始剂量（0.2mg/kg.d），维持剂量2－5mg/（kg.d）。经4－8周逐渐增加至治疗剂量，副作用较少，加量过快时易出现皮疹。

（3）加巴喷丁：作为部分性发作和GTCS的辅助治疗，不经肝代谢，以原型由肾排泄。起始剂量300mg，3次/d，维持剂量900－4800mg/d，分3次服。

（4）菲氨酯：对部分性发作和Lennox－Gastaut综合征有效，可用作单药治疗。起始剂量400mg，维持剂量1800－3600mg/d。90%以原型经肾排泄，可出现再生障碍性贫血和肝毒性。

（5）氨乙烯酸：用于部分性发作、继发性GTCS和Lennox－Gastaut综合，对婴儿痉挛症有效，也可用作单药治疗。主要经肾脏排泄，不可逆性抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元作用。起始剂量500mg，2次/d，每周增加500mg，2次/d，每周增加500mg，维持剂量2－4g/d，分2次服。

手术治疗

有些患者2年以上正规的抗癫痫治疗，尽管试用所谓主要的抗癫痫药物单独或联合应用，且以达到着所能耐受的最大剂量，但每月仍有4次以上发作称为难治性癫痫。其中包括20%－30%的复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作。由于难治性癫痫可能造成病人智力及躯体损害，并带来一系列心理、社会问题，已成为癫痫治疗、预防及研究的重点。

手术适应症

主要是起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作，如致痫灶靠近大脑皮质，手术可以切除且不会遗留严重神经功能缺陷，疗效较好。病因明确如肿瘤、动脉瘤和血管畸形等，如在可切除区域也可考虑手术切除。

常用方法包括

①前颞叶切除术：是难治性复杂部分性发作最常用的经典手术；

②颞叶以外脑皮质切除术：是治疗部分性发作的基本方法；

③癫痫病灶切除术；

④大脑半球切除术；

⑤胼胝体部分切除术；

⑥多处软脑膜下横切术：适用于部分性发作致痫灶位于脑重要功能区，如中央前回、中央后回、优势半球Broca区、Wernicke区、角回和缘上回等不能行皮质切除术。

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