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急性黄疸型肝炎

急性肝炎的临床分型

急性黄疸型肝炎是急性肝炎的一个临床分型，根据急性肝炎患者有无黄疸表现及血清胆红素是否升高，将急性肝炎分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性黄疸型肝炎是基于临床症状的诊断而不是病因诊断。甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒均可引起此型肝炎，最常见于甲型病毒性肝炎，其次为戊型病毒性肝炎。

病因
急性黄疸型肝炎是各种原因导致的以胆红素代谢和排泄障碍为主要表现的肝脏损伤临床类型，病因包括药物引起的药物性肝炎，生物因素（如细菌性、病毒性）引起的各类肝炎，物理因素引起的放射性肝炎及酒精性肝炎和自身免疫性肝炎等。
临床表现
由于损肝因素不同，临床表现和病程不一。
按病程可分为3期，总病程2～4个月。
1.黄疸前期
有非特异的前驱症状，如低热，关节酸痛，常误诊为上呼吸道感染。同时有不适、疲乏，突出症状是食欲不振、恶心呕吐。黄疸前期可发生肝外病变和血清病样综合征：关节痛、胰腺炎、关节炎、荨麻疹和血管神经性水肿、血管炎性病变、肾脏病变、紫癜、浆液膜炎、心肌炎等。文献中有详尽描述，但我国患者少见。黄疸前期症状的轻重和时间长短有很大不同，可数日至2周。也可无明显黄疸前期，而以黄疸为最早的症状。
2.黄疸期
最初发现常是尿黄，反映血清直接胆红素浓度升高；继而巩膜和皮肤黄染，粪便颜色变浅。黄疸1～2周达高峰，此时大多热退、胃肠道症状明显好转。肝脏可轻度肿大、质软，有触痛和叩击痛。小部分患者肋下可触及脾脏。血清胆红素和谷丙转氨酶（ALT）明显升高。黄疸期1～6周。
3.恢复期
随着黄疸的消退，症状逐渐好转。血清丙氨酸转氨酶（ALT）逐渐降低，急性乙型肝炎的胆红素下降常早于丙氨酸转氨酶（ALT）复常。极大多数患者在3～4个月内恢复。小儿急性乙型肝炎恢复比成人要快。在恢复期中患者仍可有疲乏和不适。临床和血清学恢复后，肝组织病变减轻，但完全恢复须在半年以后。
检查
1.血象检查
白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。
2.尿液检查
急性黄疸型肝炎患者黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加。
3.肝超声波检查和心电图
有异常改变。
4.肝功能试验
（1）血清胆红素 在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在1～2周内达高峰。
（2）血清酶测定 ①血清丙氨酸转氨酶（ALT）在黄疸出现之前就开始上升，在疾病极期达峰值，急性肝炎可有极高的血清ALT，恢复期随血清胆红素缓慢下降。②天冬氨酸转氨酶4/5在线粒体（ASTm）、1/5在细胞液（ASTs）中，线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病变的严重性。③在病毒性肝炎时，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。
（3）低白蛋白（Alb）血症和高球蛋白血症 是诊断肝硬化的特征性血清学指征。
（4）蛋白代谢功能试验 ①低白蛋白（Alb）血症 是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度取决于肝病的重度和病期。血清前Alb因其半衰期短，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb相似。②甲胎蛋白（AFP） 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活动性）时可有短期低、中度升高，AFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的患者中，AFP增高可能预后较好。
鉴别诊断
急性无黄疸型乙型肝炎与急性黄疸型乙型肝炎比较，临床表现有以下特征：
1.起病较缓，病史不明确
在查体或验血中才发现肝功能异常。有的患者与肝炎患者或污物有密切接触史或半年内有输血、免疫接种、注射、针刺治疗史。
2.常以消化道症状就诊
近期内乏力，出现消化道症状，如食欲减退，恶心厌油，腹胀便清，肝区胀痛，肝脏有动态性肿大压痛，但无其他原因可以解释。
3.易误诊
未作肝功能等实验室检查前，因表现多样易被误诊。在未查血清丙氨酸氨基转移酶和检测乙肝核心抗体免疫球蛋白M前，有少数患者因乏力、头晕、失眠、健忘而误诊为神经衰弱；有的因腹胀、腹泻、消瘦被诊断为消化不良；有的因低热、疲乏在门诊以发热待查，疑为结核、风湿；有的女性患者以月经不调、水肿一直在妇科就诊；有的男患者被诊为性功能减退，直到抽血查肝功能和做乙肝特异免疫球蛋白M检查后，进行动态观察才确诊为急性无黄疸型乙型肝炎。
4.实验室检查
血清丙氨酸氨基转移酶升高，血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值上限的2倍。
5.疾病转归
多数患者在3个月内逐渐康复；恢复不良者，有5%～10%的急性无黄疸型肝炎要转为慢性。
治疗
1.休息
适当休息，症状较重有黄疸症状的患者，应选择卧床休息。
2.饮食
给予清淡、富含营养易消化吸收的饮食，注意蛋白质及维生素的摄入。因恶心呕吐而导致影响进食、热量不足者应每日输液补充营养。
3.干预措施
针对不同的病因采取相应的干预措施，停止损肝因素的持续伤害，如停止服用引起药物性肝炎可能的损肝药物，停止放射性肝炎患者的放射线接触，以及针对乙肝和丙肝患者的规范抗病毒治疗等。
4.其他
绝大多数的急性肝炎不需要抗病毒治疗，但是一旦出现黄疸提示肝脏损伤病情较重，建议最好安排住院进行有效护肝退黄治疗，常用的退黄药物包括S-腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸等，联合其他保肝抗炎药物有利于促进黄疸的快速消退。
预后
黄疸型肝炎的预后与病因有关，轻度到中度的黄疸经过有效保肝退黄治疗，大多数患者都能在1~3个月内恢复；较重的黄疸型肝炎，提示胆汁淤积或者重症肝炎，预后较差，其中重症肝炎常伴有大块肝脏坏死，导致急性肝脏衰竭，死亡率超过60%。
预防
1.管理传染源
（1）乙型肝炎患者 可不定隔离日期，对于住院病例，只要肝功稳定就可以出院，对恢复期HBsAg携带者应定期随访。
（2）直接接触入口食品的人员及保育人员 应每年定期作健康体检，急性期患者痊愈后半年内持续正常，HBsAg转阴者，可恢复原工作。
（3）慢性患者 应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似病例未确诊前，应暂停原工作。按国家规定要求，严格筛选献血员。
2.切断传播途径
加强卫生教育和管理工作。防止医源性传播，确保一人一针一管一消毒，提倡一次性注射器，对带血污染物品彻底消毒处理。加强血液制品管理。
3.易感人群的保护
注射乙肝疫苗，乙肝疫苗高效安全，可按0、1、6个月程序，三角肌肌注。对于血液透析患者和其他免疫损害者应加大接种剂量或次数。
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