急性化脓性胆管炎

由阻塞引起的急性化脓性胆道感染

急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道疾病患者死亡最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫病。本病好发年龄为40～60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组。腹痛是本病的首发症状，常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和（或）右上腹部，为持续性，阵发性加重，可放射至右侧肩背部。发热是最常见的伴随症状。

病因

多数继发于胆管结石和胆道蛔虫病，胆管狭窄和胆管肿瘤等有时也可发生。上述疾病造成胆管阻塞、胆汁郁积，继发细菌感染。致病菌几乎均来自于肠道，经乏特壶腹或经胆肠吻合口逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌、克雷白杆菌、粪链球菌和某些厌氧菌。

临床表现

起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时可伴有血压下降。提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现。胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。

检查

血液检查可见血白细胞计数明显升高，血胆红素升高，肝功异常。尿液检查可见尿三胆异常。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管是否有扩张及结石。逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查可更清楚地显示肝内外以及胆管内的病变。

诊断

发病急骤，病情严重，多需进行紧急减压引流；梗阻可在肝外胆管、左或右肝管，出现休克，动脉收缩压<70mmHg，或有下列2个以上症状者即可诊断：

1.精神症状。

2.脉搏超过120次/分钟。

3.白细胞计数超过20×109/L。

4.体温高于39℃或低于36℃。

5.胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。

6.血细菌培养阳性。

并发症

并发症为感染性休克、胆道出血、胆漏。如不及时抢救，最终可导致昏迷、死亡。

治疗

1.治疗原则

手术或ERCP鼻胆管引流解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤其是急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约75%左右的患者可获得病情稳定和控制感染，而另25%的患者对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。

2.非手术治疗

包括解痉镇痛和利胆药物的应用，胃肠减压也常应用。大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例应及时手术。

3.手术方法

应力求简单有效，主要是ERCP鼻胆管引流术或胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除有炎症的胆囊，待患者渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

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