急性呼吸功能不全

医学术语

急性呼吸功能不全是由于肺内外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能比较严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时，产生严重缺氧伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。

介绍

发病者出现休克、严重感染、吸入性损伤、面颈部严重烧伤、补液过量或过快、手术、大量输入陈旧血、误吸胃内容物及心功能不全，进行性缺氧表现，呼吸困难，神志变化及胸部异常体征。

概述

呼吸系统

急性呼吸功能不全为小儿常见急症的一种。它指由于呼吸中枢，或呼吸系统原发或继发病变，引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，称呼吸衰竭。急骤起病者为急性呼吸衰竭，患儿表现为发绀、呼吸困难、呼吸不规则、节律不整等症状。本症预后较差，死亡率高，但随着医疗水平的提高，呼吸机的使用，治愈率有所提高。呼吸道病变和胸廓及胸膜疾患引起呼吸动力损害，气道阻力增加和限制肺扩张所致的通气不足和通气与血流比例失调，发生缺氧伴高碳酸血症。肺组织肺炎，肺不张，急性肺损伤及血管病变或肾功能不全所致肺水肿和肺广泛纤维化。

临床表现

人体肺部

1.发绀和低氧血症，表现青紫或苍白。

2.烦躁或昏睡、多汗，重者昏迷、抽搐。

3.呼吸困难，表现为频率及节律改变。

4.胸闷、心悸及心律紊乱，肺水肿及左心衰。

5.消化道紊乱：可有呕吐、出血、甚至肠麻痹，以及肝功能异常。

诊断依据

急性呼吸功能不全X片

1.各种因素（可为呼吸、回圈、神经系统疾病及药物等）引起呼吸功能严重损害导致缺氧或二氧化碳潴留，出现一系列生理功能紊乱和代谢的临床综合症。

2.呼吸功能紊乱：有严重呼吸困难，发绀、呼吸频率及节率改变。

3.心血管功能紊乱：早期血压升高，晚期血压下降，周围毛细血管和静脉扩张，心律紊乱，肺水肿，甚至右心衰竭。

4.神经系统紊乱：抑制症状－嗜睡、昏迷；兴奋症状－烦躁、头痛、精神错乱、抽搐、瞳孔缩小、视神经乳头水肿等。

5.消化系统紊乱：腹胀、呕吐、上消化道出血及肝功能损害症状。6.酸堿平衡失调及水电解质紊乱表现。7.血气分析：静息状态下，呼吸空气时，ＰａＯ２〈６．６７ＫＰａ（５０ｍｍＨｇ）或ＰａＣＯ２〉６．６７ＫＰａ（５０ｍｍＨｇ）。

治疗方案

呼吸机

原则是改善呼吸功能，保持呼吸道通畅；正确给氧，选择性应用呼吸兴奋剂；控制感染，治疗原发病；纠正酸碱及电解质紊乱，维持心、脑、肺、肾功能。

保持呼吸道通畅、改善通气功能

呼吸道梗阻主要因黏膜肿胀、积痰和支气管痉挛所致，在治疗中，温、湿化气道分泌物及雾化治疗十分重要。可于吸氧时，将氧气装置的湿化瓶盛60℃左右的热水，使吸入的氧温湿化；以超声雾化器进行雾化，每次15分钟，每日数次，雾化液中可加入祛痰剂(如必嗽平、痰易净、a-糜蛋白酶等)、支气管解痉剂(如异丙基肾上腺素、舒喘灵、地塞米松等)、抗生素等药物。由积痰引起的梗阻常为造成或加重呼吸衰竭的重要原因，因此，应积极排痰。重症患儿定期翻身，经常轻轻拍击胸背，以利排痰。口、鼻、咽部的黏液可用吸痰管吸出。对下呼吸道黏稠分泌物引起的阻塞，要进行气管插管进行吸痰。

氧疗

严重缺氧可使人体重要脏器细胞，特别是脑细胞发生不可逆性损害，故积极供氧非常重要。输氧的目的在于提高PaO2和SaO2，以缓解缺氧。其原则为缺氧缓解，而颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性不受抑制为准。目前认为以低流量持续给氧效果为佳。氧浓度一般为30％～50％左右，流量为每分钟2～3L。鼻导管给氧时，氧流量与吸氧浓度大致呈如下关系：吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min)。中度缺氧，氧浓度为30％～40％；重度缺氧浓度为50％～60％，但吸入60％的氧不应超过24小时。在抢救时，如供给60％氧仍不能改善紫绀，可用100％纯氧，但使用时间以不超过6小时为宜。以后即改用＜60％浓度的氧。定期抽查动脉血作血气分析，一般要求PaO2维持在8.65～11.31kPa(65～85mmHg)，不宜长期吸入高浓度氧，以防止氧中毒造成危害。

呼吸兴奋剂的应用

氢溴酸东莨菪碱

主要作用是兴奋呼吸中枢或刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。前者可用氢溴酸东莨菪碱、可拉明，后者可用洛贝林。可交替肌内注射、静脉推注或滴入。但有呼吸道严重阻塞或分泌物潴留的患儿，神经肌肉疾病引起的限制性呼吸障碍或严重广泛肺内病变者，呼吸兴奋剂无效。

维持水及电解质平衡

给予维持基础代谢所需的热量，每日209.2kj(50kcal)／kg，液量为每日60～80ml/kg。对呼吸性酸中毒，以改善通气为主，如血pH＜7.20，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可在改善通气及氧疗的基础上，按公式“碳酸氢钠(mmol)=0.3×碱缺失(mmol)×体重”静脉滴注5％碳酸氢钠，一般先用半量。病程中常并发低钠血症，或低钾、低氯性代谢性碱中毒，应及时补钾、氯、钠离子。

防治感染

肺及中枢神经系统的感染为引起呼吸衰竭的常见原因，应及早诊断和处理。如病因不明，可先给予广谱抗生素治疗。

其他对症治疗

酚妥拉明

对中枢性急性呼吸衰竭有颅内压增高表现者，应及时使用脱水剂。伴心功能不全者，可给予强心剂。有脑水肿、肺水肿者，限制水摄入量(每日50～80ml／kg)，并可用利尿剂如速尿。酚妥拉明能改善微循环，增加组织灌流量，一般为每次0．3～0．5mg／kg，一次量不超过10mg，加入10％葡萄糖液中静脉滴注。

气管插管及气管切开

可保证呼吸道通畅，便于吸出呼吸道分泌物，并可用以连接人工呼吸器。插管留置时间一般不超过48小时，新生儿不超过1周。若以后仍有需要，应改用气管切开。

人工呼吸机

临床使用机械呼吸器有定压、定量、定时型三种。小儿急性呼吸衰竭治疗中以选用时间转换型呼吸器为宜。呼吸机应用指征为：①呼吸频率骤减或出血节律不整甚至呼吸暂停；②应用常规高浓度给氧，紫绀仍难以缓解；③病情急剧恶化，经保守治疗无法改善；④血气分析：当PaC02在8．00～9．31kPa(60～70mmHg)以上，吸入60％氧时Pa02低于6。65～8．00kPa(50～60mmHg)时，应及早使用呼吸机；但在急性多发性神经炎合并呼吸肌麻痹时，应提前及时应用。

疗效评价

急性呼吸功能不全

治疗原则

1.病因治疗。

2.保持呼吸道通畅。

3.氧气疗法：鼻吸氧或机械正压给氧。

4.支气管扩张药物的应用。5.呼吸兴奋剂的应用。

6.强心药及血管活性药物。

7.维持水、电解质及酸堿平衡。

8.机械呼吸器的应用。

9.抗生素应用。

用药原则

1.早期呼衰，给予镇静，吸氧，保持呼吸道畅通，对病因进行治疗。2.呼衰、呼吸困难伴喘息者，还需用止喘（如氨茶碱、异丙肾上腺素、舒喘灵等）或加用激素。3.呼吸节律不整者，常用洛贝林，而同时存在心功能不全乾，可选用尼可刹米。使用中枢兴奋剂，必需在呼吸道通畅及加强吸氧下使用。4.按情况酌用支援疗法和能量合剂、脱水剂、血管活性药物和强心剂（西地兰、立其丁、６５４－２）等药物。5.严重呼衰者，通常需要用人工呼吸器进行供氧和维持有效呼吸功能。

1.治愈(1)呼吸衰竭的所有症状消失。(2)血气分析：ＰａＯ２、ＳＯ２、ＰａＣＯ２已恢复正常。(3)血ＰＨ在正常范围，血钾、钠、氯、钙、镁等恢复正常范围。

2.好转(1)呼吸衰竭的所有症状有改善或缓解。(2)血气分析：〈９．４２ＫＰａ（７０ｍｍＨｇ），ＰａＯ２〉６．７６ＫＰａ（〉５０ｍｍＨｇ），ＳＯ２〉８０％，ＰａＣＯ２〈６．７６ＫＰａ（〈５０ｍｍＨｇ）。(3)血ＰＨ基本正常，血钾、钠、氯、钙、镁等大部分接近或恢复正常。

3.未愈：经治疗无改善或病情加重。

注意事项

呼衰、呼吸困难伴喘息者，还需用止喘药（如氨茶碱、异丙肾上腺素、舒喘灵等）或加用激素。呼吸节律不整者，常用洛贝林，而同时存在心功能不全乾，可选用尼可刹米。使用中枢兴奋剂，必需在呼吸道通畅及加强吸氧下使用。

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