感染性发热

病症名

感染性发热（infectious fever），由各种病原体，如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、疟原虫等侵入机体所引起的感染，不论是急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热。其发病机制是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生并释放内源性致热源(endogenous pyrogen)，其分子量小，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。

病因及常见疾病

感染性发热以细菌引起者占多数，病毒次之，另外还有支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等。细菌感染包括化脓性细菌感染（如脓毒症、感染性心内膜炎、胆道感染、伤寒/副伤寒、肾盂肾炎、脾脓肿、盆腔脓肿、腹腔脓肿）和结核感染等。

1.化脓性细菌感染

以脓毒症及感染性心内膜炎较常见，其血培养的阳性率较高，可达60%～70%，致病菌以革兰阳性菌较多见；腹腔、盆腔脏器的局灶性感染（如肝脓肿、脾脓肿、盆腔脓肿等）在化脓菌感染中也占较大比例，且其血培养阳性率较低，诊断依赖影像学检查、脓肿穿刺及诊断性抗感染治疗效果等。

2.结核感染

包括肺结核和肺外结核，是感染性发热中仅次于化脓性细菌感染的病因，对于疑似感染性疾病的发热患者，除首先考虑化脓性细菌感染可能外，应重视发现结核菌感染的证据。肺结核通过典型的结核中毒症状、肺部影像学检查和结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）皮试等确诊并不困难；而肺外结核（如肠结核、淋巴结结核、多浆膜腔结核、肝脾及肾结核、结核性关节炎等）由于其临床表现复杂多样且不典型，影像学检查缺乏肺部活动性结核病灶的证据，血沉和PPD皮试结果又缺乏特异性，给诊断带来较大的困难。近年来结核病的发病率升高，而且与肺外结核多发的流行病学趋势相吻合。

3.呼吸系统感染性疾病

如各种细菌和病毒导致的肺炎、严重急性呼吸综合征、社区获得性肺炎（CAP）、医院内获得性肺炎，肺脓肿及脓胸、支气管扩张合并感染、肺部真菌感染等。都是引起呼吸系统感染性发热的重要病因。

4.其他

如肾综合征出血热、传染性单核细胞增多症、流行性乙型脑炎、急性病毒性肝炎、急性局灶性细菌性感染、败血症等均可引起感染性发热。

鉴别诊断

1.不明原因发热

广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用发热的狭义概念，即不明原因发热。发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

2.中枢性发热

因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。诊断前应严格除外全身性或局部性炎症所致的发热，并除外其他发热病因。颅内疾病伴有发热时多为危重病例，其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。对于难以解释的中度体温升高，一时查不出感染源或感染原因者，不能轻易认为是中枢性发热。应反复寻找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有无药物热及其他发热的原因。

3.持续性发热

当口温高于37.3℃或肛温高于37.6℃，日间的变化超过1.2℃，即称之为发热。按照发热的高低，可区分为下列几种临床分度：低热37.4℃～38℃；中等度热38.1℃～39℃；高热39.1℃～41℃；超高热41℃以上，持续4周以上，为持续性发热。

4.弛张热

指体温持续>39度，波动幅度大，24小时内体温波动范围>2度，但都在正常水平以上。

5.非感染性发热

非各种传染病引起的，无菌性物质或各种炎症作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围。非感染性发热具有下列特点：①热程长，>2个月，热程越长，可能性越大。②长期发热一般情况好，无明显中毒症状。③贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾大。

检查

要根据具体情况有选择地进行，结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规、病原体检查(直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检测等)X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查，组织活检(淋巴结、肝、皮肤黍膜)、骨髓穿刺等。

1.血常规

白细胞计数正常或轻度减少，淋巴细胞计数相对或绝对增多，分类可达60%以上。

2.细菌学检查

患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。

3.四唑氮蓝试验（NBT）

如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别（正常值<10%）应用激素后可呈假阴性。

4.C反应蛋白测定（CRP）

阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。

5.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高

正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断。当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性。

治疗原则

1.病因处理

针对发热的病因进行积极的处理是解决发热的根本办法。例如：感染性发热，根据感染源不同选择有效药物进行治疗；脱水的患者积极进行补液；发生药物反应时立即停用药物并进行抗过敏治疗等。

2.降温处理

对于感染性发热而言，发热本身是机体免疫系统清除感染源的表现之一，除非高热以及患者严重不适、强烈要求外，通常可不急于使用解热药等药物，但一定要告知患者，取得患者的理解。而对于高热患者必须进行降温处理。

（1）物理降温：①使用冰袋，将冰袋置于头部、腋窝及腹股沟部，冰袋要用干毛巾包裹后使用。②酒精擦浴，用35%～50%乙醇溶液擦浴，患者取仰卧位，从颈部向下沿臂外侧直至手背，再换一小毛巾，从腋下沿臂内侧直至手心，用同样方法擦拭对侧；然后，从腹股沟部经腿擦拭至足部。再让患者取侧卧位，从后颈部开始，自上而下擦拭整个背部。需要注意的是，擦拭的同时，需给患者以轻柔的按摩，当擦至大血管附近（如腋下、肘部、腹股沟区、窝等部位）时，应稍做停留，以提高疗效。擦拭过程中，如有寒战、面色苍白或脉搏、呼吸不正常，应立即停止操作。

（2）药物降温：高热患者可以使用的药物有：阿司匹林，0.3～0.6g，口服，必要时每4小时1次；安痛定注射液2ml，肌肉注射；柴胡注射液2ml，肌肉注射；还可选用安乃近滴鼻液滴鼻；高热不退的，还可考虑使用糖皮质激素如地塞米松等。

3.休息

患者需卧床休息，多饮水，给予清淡、易消化饮食。

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