掌骨骨折

疾病名称

多由直接暴力如打击或挤压伤所造成，可以为单一或多个掌骨骨折。骨折类型以横断和粉碎者多见，因扭转和间接暴力亦可发生斜形或螺旋形骨折。治疗上既要充分固定又要适当早期活动，有利于手功能的恢复。

疾病简介

多由直接暴力如打击或挤压伤所造成，可以为单一或多个掌骨骨折。骨折类型以横断和粉碎者多见，因扭转和间接暴力亦可发生斜形或螺旋形骨折。

治疗原则

既要充分固定又要适当早期活动，有利于手功能的恢复。对于未受伤手指绝对不能固定，以保证其他手指的活动。骨折必须正确复位，不能有成角、旋转、重叠移位。每个手指单独屈曲时指尖均指向舟骨结节。如复位后屈曲手指、其指尖指向来舟骨结节的桡或尺侧，则说明骨折有旋转或侧方成角畸形，必须予以纠正，否则骨折愈合后将造成握拳时的交叉手指。开放性骨折，首先要争取伤口一期愈合，同时注意对骨折的正确整复。对掌、指骨及腕骨骨折、脱位，大部分用闭合复位外固定疗法。手术的指征：开放性骨折、脱位和骨折脱位的病例，一期清创复位，内固定，闭合伤口。关节面有移位的、不易复位的或不稳定骨折伴或不伴半脱位和脱位者；不易复位的不稳定的骨干骨折；关节侧副韧带的完全性撕脱骨折，造成关节不稳定者，特别是韧带附着于关节面的大块或在关节面上撞击的骨折块；侧副韧带止点的完全性撕脱，造成关节不稳定，特别是拇指掌指关节、食指掌指关节桡侧，示、小指近侧指间关节受累时；不易复位的不稳定的脱位或骨折脱位；为了取出异物或在关节内的游离骨块，由于它可能造成感染、窦道或关节面不平；闭合性损伤合并手部间隔综合征，为了防止软组织缺血、坏死造成手内在肌挛缩而需减压的同时作骨折内固定；不易复位或不稳定的骨骺板分离。

外固定时间

无移位的稳定的掌、指骨骨折．外固定10一14天即可作轻度的主动活动。而无移位的关节内骨折，在固定2周开始活动时，最好经常通过x线检查密切观察关节面平整情况。稳定的指骨骨折、脱恢复位后，固定2周。掌骨骨折及不稳定的指骨骨折固定3周去外固定后2—3周内用健侧手捏住患指骨折部位，作主动活动。对于切开复位内固定者，如内固定坚强、稳定，则术后不用外固定，否则做1-2周的外固定。

内固定方法

1．克氏针内固定适用于近、中节指骨初掌骨横断骨折。克氏针内固定的技术方法从操作的简单性、准确性和对骨折的稳定性三方面来评价，以切开逆行交叉针固定为宜。切开逆行交叉克氏针内固定技术的注意事项：①指骨骨折选用直径为0.89-1.14mm的针、掌骨骨折选用直径为1.37mm的针，针的两端均为尖的菱形。②骨折平面至少距关节25px，骨折类型为横断或短斜。③克氏针与骨干的角度以30°- 45°为宜。④克氏针不能通过关节和伸屈肌腱。⑤在远侧端逆行打克氏针时，为了防止克氏针在髓腔内壁滑动，可用粗的注射针头作引导，针头的斜面要对向骨皮质的内壁。在逆行打入两根克氏针后，将骨折对位．此时将针顺行打入近侧端。在第二根克氏针打入时，助手一定要将骨折部作纵向推挤，以免第二根针通过近端骨皮质时，因反作用力的因素而导致骨折端的分离。⑧术中最好在手术台上拍摄x线片，以证实骨折对位及克氏针位置是否恰当。⑦克针尾部留在皮外，并弯成钩状，以免术后因肿胀而使针尾滑入皮内，造成感染。对于多发掌骨骨折作克氏针内固定时，还要考虑到掌横弓的排列。每一掌骨用1根克氏针作髓内固定，在骨折线的远端另用1根克氏针横行固定相邻之掌骨。若第二至五拿骨均有骨折时，则第二至三掌骨与第四至五掌骨分别用克氏针横行固定，这样既增加了骨折部的稳定性，又兼顾了掌横弓的排列。

2．钢丝内固定适用于近、中节指骨和拿骨骨干横断骨折。在骨折线的两端平行地用克氏针钻孔后、用26号、28号钢丝作环状拧紧，对横断骨折的稳定性比克氏针好，且能使骨折端紧密接触，克服克氏针内固定可能出现的断瑞间隙。但它的不足之处是暴露范围广，需作两次手术取出钢丝1枚克氏针斜形固定加钢丝内固定。

3．微型钢板、螺丝钉内固定直的钢板适用于掌骨及近节指骨干损形或短斜面骨折；“L”型或“T”型钢板适用于关节内骨折；手指近侧指间关节或拇指指间关节的髁骨折可用一个螺丝钉内固定；掌、指骨干大斜面或螺旋骨折，其骨折线长度为骨干直径2倍以上者用两枚螺丝钉内固定。近节指骨的直径与螺丝钉的直径比例以25：1为合适。。对于皮肤有捻挫伤或多发骨折，由于软组织损伤较严重，手术暴露的范围太广，容易增加感染的机会。

4．Herbert螺丝钉内固定是一种松质骨加压固定的新型螺丝订，由Herbert设计，于1977年开始应用在临床上，于1984年首次发表。该螺丝钉的特点为两端有螺纹，中间无螺纹，头部无螺帽、直径为4mm，长度为16—30mm，分成几个规格。原设计应用于腕舟骨骨折，因为腕骨的表面有很大的部分为软骨，其他内固定要损伤关节面，只有克氏针造成的损伤最小，但稳定性差，而Herbeert螺丝钉可以埋入软骨下，起到加压作用，并允许早期活动关节，外固定平均使用4同，有的甚至可不用外因定，亦不必做二次手术取出螺丝钉。目前其适应证已扩大至头状骨骨折，手指末节指骨干横断骨折，指骨熙大块骨折以及三角骨、钩骨、大多角骨骨折等。

外固定支架

国内外有多种形式，其功能不外乎固定、牵引、骨延长及加压。有的还具有在持续牵引状态下的活动装置。

第一掌骨骨折

解剖

第一掌骨有许多肌肉、肌腱附着，使第一掌骨外展的有拇长展肌、招短伸肌，内收的有拇收肌，背伸的有拇长伸肌，屈曲内旋的有拇短屈肌、拇短展肌、拇对掌肌和拇长屈肌，因此在第一掌骨干及基底部骨折后造成向背、桡成角畸形，远端并有内旋畸形。

分类

第一掌骨骨折包括掌骨颈、干及基底三类，其中主要是第一掌骨基底骨折。根据Green的分类：①Bennett骨折，第一掌骨基底半脱位，基底的掌尺侧缘骨折块保留在正常位置上。由于拇长展肌的作用使第一掌骨向近侧移位并内收。Rolando骨折，第一掌骨基底“T”或“Y”型骨折，与大多角骨的关系可以正常，亦可有半脱位，它还包括基底背侧唇和掌侧缘骨折。②单纯基底关节囊外骨折。又分为横断和斜形两种。④骨骺分离。

受伤机制

分间接暴力和直接暴力两种。间接暴力较多见。当握拳击物时，若拇指在其他手指的外面，由于拇指的学指关节和指间关节突出在外面，击物时，拇指失去保护，当出击方向偏桡侧时，容易造成第一掌骨基底骨折。若捏拳时，拇指被手指保护在掌心时，就不容易受伤。

治疗

第一掌音基底骨折复位容易，固定难。复位及外固定的要点、首先是在掌指关节屈曲情况下的第一掌骨外展，若掌指关节过伸，必然导致第一掌骨内收。其次骨折部位不能使用压垫。由于该部位皮肤菲薄，局部使用压垫容易造成皮肤的压迫性回声。复位方法：以左第一掌骨基底骨折为例，术者以右手的中、环指的近节夹住患者拇指近节的过端后屈曲中、环、小指，这祥就能紧紧地夹住患者的拇指，并使掌指关节处于屈曲位进行牵引。在持续牵引下将食指置于思者拇掌骨头的掌侧向背例推挤．并以拇指按压患者骨折部以纠正骨折的向背向桡侧成角，以达到解剖复位。对于稳定的第—掌骨基底横断骨折，复位后单纯使用石膏托固定在患拇掌指关节屈曲、第一掌骨外展对掌位4周。对于Bennett骨折和Rolando骨折采用orthofix小型外固定架固定维持已整复的骨折位置，且不影响拇指掌指关节的活动，平均牵引时间为4周。它尤其适用于Rolando骨折和Bennet骨折。Bennett骨折还可采用手法复位、经皮克氏针内固定，切开复位、克氏针内固定或加压螺丝钉内固定。Rolando骨折则可采用加压钢板螺丝钉内固定。

其他掌骨骨折

分为掌骨颈骨折、掌骨干骨折及掌骨基底骨折。又称为拳击骨折，多见于第五掌骨，其次为第二掌骨，往往由传达暴力引起，骨折线大多为横断。由于骨间肌、蚓状肌的牵拉作用而使拿骨头向掌侧倾斜，骨折向背成角畸形，而掌指关节过伸。因为掌指关节侧副韧带附着于掌骨头的偏背侧，所以当掌指关节处于伸直位牵引时，以侧副韧带掌骨头附着点为轴，进一步造成掌骨头的向掌侧旋转．这样非但不能整复骨折反而使畸形进一步加重。正确的复位方法是先将掌指关节屈曲90°，使侧副韧带处于紧张状态，然后屈曲近侧指间关节．利用近节指骨基底关节面托住攀骨头，沿近节指骨纵轴向背侧推挤，另一手的拇指按压骨折线的近刨，作一相对方向的挤压而达到复位。而复位后必须置于掌指关节屈曲90°，指间关节伸直的生理位，U型支具固定4周。若固定位置在掌指关节和近侧指间关节均屈曲90。，容易造成近侧指间关节屈曲挛缩，尤其是外固定的外形和手指的位置表里不一时，更可能造成近侧指间关节背侧皮肤压迫坏死，且骨折位置不满意，掌指关节活动受限，所以不固定指间关节。掌骨颈骨折的向背成角畸形，第四、五掌骨在30°-35°以上，第二、三掌骨在20°以上者需复位纠正。少数病例需切开复位、克氏针内固定，用1根克氏针从掌骨头进针(关节近侧)，经骨折线至骨干斜行固定，并使掌指关节尽量屈曲。3周后拔除克氏针，在固定期问各关节均可作轻度的活动或可以使用微型钢板固定，但最好不打开关节囊，钢板要用骨膜包被，以免影响伸肌腱的滑动。

掌骨干骨折

多由直接暴力如打击或挤压伤所造成，可以为单一或多个掌骨骨折。骨折类型以横断和粉碎者多见，因扭转和间接暴力亦可发生斜形或螺旋形骨折。由于屈指肌和骨间肌、蚓状肌的牵拉，骨折向背例成角。对于掌骨干稳定性骨折，通过手法复位后，可用小夹板外固定。在臂丛神经阻滞麻醉下，在碗关节轻度背伸下，牵拉患指，纠正重叠畸形，术者在掌骨骨间隙挤压并纠正其侧方移位，最后屈曲掌指关节，用拇指置于手掌推挤掌骨头及骨折远端向背侧，其他四指置于手背骨折的近侧段，以纠正向背成角畸形，如果稳定，可以使用支具固定，一般固定4—6周，但要每周复查X线片，如有移位需手术切开。对闭合性不稳定性掌骨干骨折、多发掌骨干骨折或手部肿胀严重的稳定性骨折以及开放性骨折，为了使其能早期进行功能练习，防止关节僵硬，以切开复位、内固定为宜。开放性骨折的内固定主要选用克氏针内固定，从掌骨头打人，为了加强其稳定性还加用1根克氏针横行固定相邻掌骨的远侧部分，即可防止旋转畸形，并维持远侧掌横弓，对于第二、三学骨，因腕掌关节基本上无活动，因此纵行克氏针可固定至其近端之腕骨。若第二至五掌骨均有骨折，其横行固定之克氏针要用两根，才能维持掌横弓。闭合性拿骨干骨折切开复位时，单个掌骨骨折用纵s形切口，而多个掌骨骨折时用横S形切口或两个纵形切口。切开皮肤后注意保留两根手背浅静脉，以免术后患手肿胀。内固定器材可选用微型钢板、克氏针或钢丝等。

掌骨基底骨折

常合并有腕掌关节骨折脱位的，需要手术复位，而单纯掌骨骨基底骨折无明显移位者只需作支具外固定4周即可。

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