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新生儿坏死性小肠结肠炎

疾病名称

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）为一种获得性疾病，是多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺血、缺氧，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。主要在早产儿或患病的新生儿中发生，以腹胀，便血为主要症状，其特征为肠黏膜甚至为肠深层的坏死，最常发生在回肠远端和结肠近端，小肠很少受累。腹部X线平片部分肠壁囊样积气为特点，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病。

病因
1.肠道供血不足
如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等。
2.饮食因素
如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。
3.细菌感染
如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
临床表现
男婴多于女婴，以散发病例为主，无明显季节性，出生后胎粪正常，常在生后2～3周内发病，以2～10天为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无性别，年龄和季节的差别。
1.腹胀和肠鸣音减弱
患儿先有胃排空延迟，胃潴留，随后出现腹胀，轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。
2.呕吐
患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。
3.腹泻和血便
开始时为水样便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后为血样便，可为鲜血，果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。
4.全身症状
NEC患儿常有反应差、神萎、拒食，严重者面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸加重，早产儿易发生反复呼吸暂停、心律减慢、体温正常或有低热，或体温不升。
检查
1.周围血象
白细胞计数增高，分类核左移，血小板减少。
2.血气分析和电解质测定
可了解电解质紊乱和酸中毒程度，指导液体和静脉营养液的治疗。
3.粪便检查
外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞，大便细菌培养以大肠埃希杆菌，克雷白杆菌和铜绿假单胞菌多见。
4.血培养
如培养出的细菌与粪培养一致，对诊断NEC的病因有意义。
5.腹部X线平片检查
X线平片显示部分肠壁囊样积气对诊断NEC有非常大的价值，要多次随访检查，观察动态变化。
诊断
存在引起本病危险因素的小儿，一旦出现相关的临床表现及X线检查改变，即可做出较肯定的诊断。
治疗
以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、营养支持及对症治疗为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。
1.禁食
（1）禁食时间 一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。
（2）恢复进食标准 腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。
（3）喂养品 开始进食时，先试喂5%糖水，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。
2.静脉补充液体及维持营养
禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持。
（1）液量 根据日龄每日总液量为100～150ml/kg。
（2）热卡 病初保证每日209.2kJ/kg（50kcal/kg），以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg（100～120kcal/kg）。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。
（3）碳水化合物 一般用葡萄糖周围静脉输注。
（4）蛋白质 输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成。
（5）脂肪 常用10%脂肪乳注射液输注。
（6）电解质 应监测血电解质浓度，随时调整。
（7）其他 各种微量元素及维生素
3.抗感染
常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。
4.对症治疗
病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。
5.外科治疗指征
肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。
预防
1.预防早产。
2.提倡母乳喂养，必须人工喂养的患儿采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的风险。
预后
新生儿坏死性小肠结肠炎预后差，其死亡率高，约在10%～30%的范围不等。肠道狭窄的发生率为20%～25%。
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