无症状心肌缺血

疾病名称

无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血（ＳＭＩ），是指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

基本概述

这些患者经冠状动脉造影或死亡后尸检，几乎均证实冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。无症状心肌缺血在冠心病中非常普遍，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性损伤，并引起心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死，因此，它作为冠心病的一个独立类型，已越来越引起人们的重视。

疾病分类

无症状心肌缺血在冠心病中发生率高，远远超过有症状性心肌缺血。其在临床上可分为三种类型：

①完全的SMI即既往无冠心病病史，也无冠心病症状，但存在无症状心肌缺血，其在人群中的发生率高达5%；

②心肌梗塞后仍有SMI发作。大约占心肌梗塞总数的1/3。

③心绞痛患者伴发SMI，大多数冠心病患者属这一类型，仅有一小部分心肌缺血发作伴随着症状。

疾病症状

无症状心肌缺血患者平时无症状，但当跑步、饮酒、激动、过度吸烟、严重失眠等情况出现时，易突然心慌、胸闷，严重时心脏停搏，引起猝死。无症状心肌缺血易被忽视，而它又会带来严重后果，所以当中老年人出现下列症状时，要及时就诊。

胃部不适　心脏病引起的胃部不适很少会出现绞痛和剧痛，压痛也不常有，只是一种憋闷、胀满的感觉，有时还伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感，大便后会有一些缓解，但不适的感觉不会完全消失。

下颌骨疼痛　疼痛扩散到下颌骨两侧，有时只扩散到颈部一侧或双侧。

前臂和肩膀疼痛　左臂和左肩受到影响最常见，但疼痛严重时也会反射到右臂。疼痛一般为钝痛，也不会扩散到腕部和手指，通常仅限于前臂内侧。

呼吸急促　一呼一吸拉长或喘不过气来，静坐几分钟后，呼吸似乎恢复正常，但是当患者重新开始走动时，喘息又立刻开始。

疲劳感　平常的工作状态就可以出现严重的疲劳，连伸直身子的力量都没有。疲劳并不局限于身体的某个部位，而是全身性的。

防止无症状心肌缺血的发生，要注意合理膳食、避免过度劳累、摒弃不良生活习惯、纠正不良情绪和性格、定期检查身体。

临床检查

1．动态心电图：动脉心电图是用于检测无症状心肌缺血的常用方法，但哪些图形反映缺血，尚无一致意见。通常认为的ST段下降标准：J点后80ms的水平型或下垂型压低达到1mm以上才有意义，将两次心肌缺血的间隔确定为1mm（1×1×1标准）。

2．心电图运动试验：符合下列情况之一为阳性：⑴运动中出现典型心绞痛；⑵运动中及运动后水平型或下垂型（即缺血性）ST段压低≥0.1mV。⑶运动中血压降低。

3．核素运动心肌显影：临床常用的是201铊心肌显影，是检测心肌缺血最为敏感的无创方法之一，对心肌缺血诊断的敏感性可达80%，特异性为90%，并可测量运动时心肌缺血的范围、严重程度及推测冠状动脉狭窄的部位、程度，及对判断预后均有较大意义。

4．超声心动图：二维超声心动图技术已渐用于检测室壁活动，尤其在负荷情况下，测定局部室壁运动异常，可间接地估量心肌缺血。

诊断方法

（l）心电图和运动试验：对疑有 SMI者应在休息状态下常规做心电图检查。若阴性时可做运动试验。有人认为，运动试验时，如果ST段压低同时伴有低血压和R波异常，是严重病变的标志。也有作者认为，运动试验引起ST段偏移并伴有心动过速，不论有无症状均提示心肌缺血。运动试验的灵敏度、特异性可达 70%～ 90%。

（2）动态心电图监测：是公认的检测日常生活中 SMI最有效的手段。可观察心肌缺血发生的频率及经过时间，又可了解 SMI与日常生活、活动的关系。有人报告其准确率为7 2%，敏感性71．4 %、特异性83．3%。

（3）201 铊显影和82铷中子发射断层扫描：是获得 ST段压低时，心肌缺血的证据。82铷中子发射断层扫描更能反映心脏缺血情况。

（4）冷加压试验：把病人肢体放在冷水中诱发血管、包括冠状血管收缩，然后做心电图检查。

（5） X线胸片检查冠状动脉严重粥样硬化者可以发现冠状动脉钙化点。

（6）冠状动脉造影可直接了解冠状动脉病变程度，但毕竟由于其创伤性，不能用来对无症状的病人检测。

诊断要点

1．具有心肌缺血的客观证据无症状型心肌缺血的患者在接受心电图（包括心电图负荷试验及动态心电图）、核素、超声心动图等检查时，常可发生心肌缺血的客观证据。

2．没有心肌缺血的临床表现

尽管这类患者具有心肌缺血的客观证据，但缺血发作时无与心肌缺血相关的症状和体征，如心绞痛等。

3．常伴有多种缺血性心脏病的危险因素

4．无症状型心肌缺血的患者常有多项缺血性心脏病的危险因素，如高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟和超重或肥胖等均可视为无症状性心肌缺血的辅助诊断标准。

疾病的危害

无症状心肌缺血病人有冠状动脉粥样硬化，但因病变程度较轻或其它血管较好补充了供血，或病人耐受力较强，所以目前还没有明显不适感觉。无症状心肌缺血可能突然转为心绞痛或心肌梗塞，亦可能逐渐演变为心肌纤维化，出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别病人亦可能猝死。复方丹参滴丸可以改善冠脉供血，保护缺血心肌，但作用温和，如果长期服用后心电图尚无改善可考虑换药或加用其它药物。无症状心肌缺血的药物治疗原则是防治动脉硬化。

疾病治疗

经皮腔内成形术（PTCA）：对多支冠脉病变或严重合并严重无症状心肌缺血可选择PTCA；抗心肌缺血的药物，见“心绞痛”章；冠脉搭桥术治疗，左主干冠脉病变病人可采用。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱；钙阻滞剂的应用：由于无症状心肌缺血与冠脉痉挛关系比较密切，故临床强调钙阻滞剂的应用，硫氮卓酮，硝苯吡啶，服药遵医嘱。

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