曲菌病

曲菌引起的病症

曲菌病由曲菌引起。曲菌是最常见的污染杂菌，种类很多，在人类曲菌病中，最常见的致病菌为烟曲菌。曲菌生长迅速，在潮湿霉烂的谷物、稻草或腐烂的枯树叶中繁殖很快。因此谷仓、土壤、空气中常有大量曲菌孢子，可引起原发性肺曲菌病。外界环境中的曲菌孢子主要通过呼吸道进入人体。吸入的曲菌孢子不一定在人体内繁殖引起疾病。

疾病原因

多数情况下曲菌是一种条件致病菌，只在机体抵抗力降低的基础上致病。曲菌可在身体许多部位引起病变，如皮肤、耳、鼻腔、眼眶、心、脑、肾、呼吸道、消化道等，而以肺部病变为最常见。曲菌在组织内可引起化脓，形成小脓肿。有时不化脓而发生组织坏死及出血，周围有多数中性粒细胞和单核细胞浸润。在小脓肿和坏死灶内有大量菌丝。曲菌并常侵入血管引起血栓形成，造成血管阻塞，可使组织缺血、坏死。慢性病灶有纤维组织增生，其中有大量淋巴细胞和单核细胞浸润，并杂有多数巨噬细胞和异物巨细胞。病灶内有大量菌丝。曲菌菌丝粗细均匀，直径约2～7μm，有隔，分支状，常成约45°的锐角分支，HE染色呈蓝紫色，PAS染色更为清晰，也可用镀银法显示。在陈旧的纤维肉芽肿性病灶内，曲菌菌丝可变形，粗细不匀，部分可膨大呈球状或小囊状。

症状体征

注意肺部有无哮鸣音和湿啰音以及与革兰阴性菌败血症相似的体征，如弛张热、血压下降、继发肺炎和败血症表现，相继出现胃肠道、肾、肝、心、脾和中枢神经系统等脏器受累体征。

疾病病因

注意有无长期应用广谱抗生素、糖皮质激素及抗肿瘤药物，有无内分泌紊乱或原发病因治疗而引起正常免疫应答低下情况，有无严重烧伤、心脏手术或慢性病(如肝病、肾病、糖尿病、血液病等)。

临床特点

这些患者经过多项医疗器械进行诊断后均确诊患有变应性支气管肺曲菌病, 例如:胸部CT、肺功能检查、支气管镜检查等。通过对患者进行各项指标检查后, 这些患者的临床症状呈现出不同程度的咳嗽, 也有患者伴有不同程度的气促、胸痛及咯血等。另外, 这些患者临床症状呈现出以下几点:哮喘;周围血中嗜酸粒细胞增加;Asp变应原速发性皮试阳性;血清总Ig E浓度升高;肺部浸润阴影;抗Asp变应原的特异性Ig E和Ig G抗体效价升高等。此外, 根据患者中央型支气管扩张情况而该疾病划分为以下两种类型, 即ABPA-CB与ABPA-S。

诊断检查

白细胞计数及分类；反复做真菌直接涂片和培养。支气管刷液或支气管肺泡洗液可提高阳性率。血液分离曲菌很少阳性。尿、便、腹水、脑脊液等分离曲菌部分阳性。疑有肺曲菌病时作胸部X线检查。

影像表现

腐蚀性肺曲霉菌病特征为肺部一个或多个空洞伴血清曲霉抗体阳性。患者通常具有肺部基础疾患, 如空洞型肺结核、组织胞浆菌病、纤维囊性结节病、大泡型肺气肿或囊性肺部疾病。病理改变为非特异性肉芽肿, 亦可侵入肺部空洞病灶、支气管囊肿或支气管扩张部位, 菌丝在其内繁殖形成团块, 成为特征性的曲菌球。典型影像表现为:空洞内曲菌球, 曲菌球可随体位移动, 周围可见典型“空气新月征” 。本组病例中曲菌球2例, 可见典型“空气新月征”。

变态反应性支气管肺曲霉菌病为一种过敏性肺病, 与曲霉引起的气道炎性破坏有关。诊断该病的7项主要标准:阵发性支气管哮喘;外周血嗜酸粒细胞增多;曲霉抗原划痕试验即刻阳性反应;有曲霉抗原沉淀抗体;血清Ig E水平升高;肺部渗出病史 (游走性或固定渗出) ;中央型支气管扩张。影像表现:游走性肺浸润, 肺内有条状、柱状和小斑片致密影, 呈Y型、U型, 中心性支气管扩张, 呈指套征、牙膏征。栓子咳出后, 表现为中心性支气管扩张 (病变局限于2/3肺野内) 。本组病例中支气管扩张1例, 位于肺门附近, 可见扩张支气管内栓子呈Y型、U型。

治疗方案

1.严格掌握糖皮质激素及广谱抗生素的应用。

2.积极治疗原发病，加强支持疗法，提高机体免疫力。

3.病原治疗

(1)对隐球菌脑膜炎患者：①用二性霉素B加5-氟胞嘧啶联合治疗具有协同作用。二性霉素B lmg/(kg·d)静滴、5-氟胞嘧啶50～150mg/(kg·d)分3次口服或静滴共6周。治疗前、治疗中每2周复查BUN及血象以确定用药的适当时间间隔。治疗前测肾功及血象，对肾功损害及骨髓抑制的患者应慎用(二性霉素B首次静脉滴注剂量为0.1mg/(kZ·d)，以后每日增加0.05～0.10mg/kg直至1.0mg/kg，但每日剂量不超过50mg/d，药物溶解于5%葡萄糖液，最佳浓度为0.1mg/m1)。二性霉素B也可与利福平联合应用，亦有协同作用。②咪康唑(双氯苯咪唑)常用于不能耐受二性霉素B或治疗反应不佳的深部真菌患者。对念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌或环孢子菌等全身感染有效。剂量：0.6g～1.2g/d分3次静滴，鞘内注射成人20mg每3～7d一次。③氟康唑有广谱抗真菌作用，口服吸收良好，能透过血脑屏障，200mg每日1～2次。④球红霉素口服400～2000U/(kg·d)，静滴40～100U/(kg·d)开始；渐增至600～800U/(kg·d)，成人总量不超过300万～400万U。

(2)肺部隐球菌病轻型患者可不用抗真菌药物，如无条件随访可口服酮康唑200mg～400mg/d。

4、护理

(1)按传染病一般护理常规护理。高热时按高热护理常规护理。

(2)及时留送痰、血、尿、粪便、脑脊髓液、脓液等，进行常规检查及培养。

(3)3.密切观察病情，特别注意咳嗽、咯血、呼吸、神志改变等，如有变化应及时与医师联系。

(4)及时做好隔离、空气消毒、口腔卫生、皮肤护理等。

5、出院标准

临床症状与体征消失，精神、食欲恢复，血、脑脊液等常规检查正常，培养阴性。

安全提示

1、在疑有曲菌感染的环境工作时，应作好防护工作，如戴防护口罩以免吸入大量病菌。在真菌实验室进行烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等菌的操作时，更要注意防止将这些病菌吸入肺部。

2、加强防护措施，如在粉尘多的地方工作时需戴上口罩，及时处理眼和皮肤的外伤，尽量消除或减少各种诱发因素的影响，积极治疗慢性病。

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