术中内镜检查

检查方法

术中内镜通常指在开腹手术中为进一步明确诊断而进行的软性内镜检查。随着腹腔镜手术的普及，在腹腔镜手术中进行软性内镜检查或治疗，即软硬镜结合的检查治疗技术，也列为术中内镜范畴，此为广义的术中内镜。

操作名称

术中内镜检查

适应证

开腹术中的内镜检查治疗适应证如下：

1.不明原因的消化道出血经胃镜、结肠镜、血管造影、核素扫描等影像诊断仍无法确诊者。

2.胆管结石胆总管切开取石后，疑有胆总管或肝内胆管结石残留，应进行术中胆道镜检查，明确有无结石残留。

3.胆管狭窄对于术前未能明确狭窄原因的患者进行术中胆道镜检查，除可直接观察病变形态、对病变做初步诊断外，还可取活组织检查并进行扩张、放置支架等治疗。

4.胰管结石术中胰管镜检查以明确有无胰管结石，并可用胰管镜取石。

准备

1.内镜准备内镜如拟从腹部切口进入，应进行灭菌处理。为便于内镜操作者与外科手术者共同观察病变，最好选用电子内镜。

2.配件准备活检钳、取石篮应进行灭菌处理，根据病变情况准备高频电发生器、碎石机、胆管支架等。

方法

1.经口胃镜检查

（1）患者体位

①患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。

②如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。

（2）插镜

①单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。

②双手法：少数患者不能有效做吞咽动作，或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部，右手持镜端送入口腔（务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行）。在左手示、中二指中间将镜插至咽喉部。如有阻力，应调整插镜方向，切忌强行通过。

（3）胃镜检查次序：插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门（高位翻转）、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。

（4）摄影：摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。

（5）活体组织检查：良、恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放入4%甲醛液（10%福尔马林）固定，并贴标签避免错误。弥散性病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。

（6）细胞学取材：应在活检后，检查结束前进行。移开活检钳阀门，换刷子阀门。经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做2～4张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。

检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。

2.经肛门肠镜检查

（1）病人取胸膝位，将所有裤子脱至膝关节，完全暴露臀部，头可转向左侧。

（2）先做肛门指检，检查肛门有无肛裂、皮赘、肛瘘、外痔、直肠脱垂，有无肿块，注意病变范围、大小、部位，有无压痛等。

（3）肛门口及镜身涂少许润滑油，将带有内芯的乙状结肠镜从肛门口缓慢插入3cm左右，然后拔除内芯，打开光源，改变方位找到肠腔，然后循腔缓慢进镜，直至将镜身全部插入。如有肠痉挛，或肠腔持续闭锁，可向肠腔内注气，使肠腔扩张，再循腔进镜。观察黏膜色泽，有无充血、水肿、肿块和溃疡，注意质地及出血情况。

（4）见有病变，无论是良恶性均应取2块以上组织，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液）固定，并贴上标签送活检。

（5）有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情况，有否带蒂，如有蒂可做乙状结肠镜下息肉圈套术或电灼切除，将完整息肉送病理检查，并建议患者做全结肠镜检查，除外结肠其他部位息肉。

（6）若见到直肠或乙状结肠远端肿瘤，要看清楚肿瘤大小，至肛门距离和占肠腔的范围，并应进行活组织检查。

（7）取活检组织后局部少许渗血，不须处理，如活动性出血较多，可用干棉球压迫止血3min以上，大量出血者，加用蘸有去甲肾上腺上腺上腺素凡士林纱布填塞，并适当补液，加用止血剂。

（8）检查结束后休息15min左右，即可饮食，一般不影响正常工作。

（9）慢性血吸虫病患者应取活检并做成印片检查。

（10）必要时可取肠腔内黏液性分泌物送细菌培养及涂片找阿米巴。

3.经腹部手术切口胃肠镜检查

对疑有小肠病变者，术中小肠镜检查可轻松进行全程小肠镜检查，方法是在小肠中部切开一个可容胃镜通过的小口，将内镜从该切口送入肠管中，术者操纵内镜，助手帮助插入内镜，向口侧和肛侧两个方向进行检查，发现病变时可在病变处缝一针作为标记，待全部小肠检查完毕后再行治疗处理。如病变处有活动性出血，也可先处理完毕再继续完成全小肠检查。

4.术中食管镜检查

可从胃体前壁切一小口，送入胃镜，逆行向上检查食管。

5.术中胆道镜检查

经胆总管切口送入胆道镜，向下探查至Vater壶腹，向上探查至左右肝管甚至二级肝管。为获得清晰视野，应边检查边注水，使胆管充盈，助手不停将溢入腹腔内的水吸净。发现结石后可先选用外科方法取石；如属肝内胆管结石，可用取石篮取石；如为肝内胆管多发结石，估计内镜一次难以取净者，为缩短手术时间，在确认胆总管结石取净后，可结束内镜检查，留置T型管，3周后再经T型管窦道用胆道镜取石。发现肿瘤后，经内镜钳道管送入活检钳，钳取肿瘤组织送检，如须留置胆管支架，可在内镜直视下用球囊导管对狭窄段进行扩张，待内镜可通过后，选择合适的支架，在内镜监视下将支架送入狭窄部位并释放之，支架置入后，如见胆汁流出顺畅，说明支架置入成功。

注意事项

1.内镜及配件的消毒灭菌务必严格按照相关的消毒规范进行。

2.术中严密观察患者的生命体征，如发现生命体征不稳时，应暂停内镜检查并积极进行相应处理，待生命体征平稳后再进行内镜检查。

3.最好配备内镜图像记录设备，对检查过程及阳性发现进行记录，以备术后查阅。

4.防治并发症术中内镜检查多在全身麻醉状态下进行，在开腹状态下用人工的方法将内镜送达检查部位，故并发症不多见。内镜检查中如发生出血、穿孔，可直接进行外科处理。

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