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棘阿米巴性角膜炎

疾病名称

棘阿米巴角膜炎（AK）是由棘阿米巴原虫引起的一种新的感染性角膜病首先发现于1973年，近年来病例有逐年增多的趋势。由于该病临床表现复杂诊断与治疗比较困难临床上常被误诊为单纯疱疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎，因此，很有必要加强对本病的认识和研究。导致眼部感染的阿米巴原虫主要有棘阿米巴科的棘阿米巴属和双鞭毛阿米巴科的耐格里属，它们又统归为致病性自生生活阿米巴，其中以棘阿米巴属致病最常见。

病因
致病性自生生活阿米巴为单细胞结构的原虫，广泛存在于自然环境中，如淡水、咸水、泥土、空气中的灰尘、污物、腐败植物及人畜粪便中。在浴盆、空气过滤器、水冷却塔角膜接触镜、镜盒护理液中也曾分离出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不仅可以在自然界自生生活，而且可在温血宿主体内发育增殖，故又称为两栖型生物，属兼性寄生虫。
棘阿米巴属多见于受粪便污染的土壤或水源中，有滋养体期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动与感染形式，为长椭圆形，在适宜环境下表面伸出许多棘状突起，称为棘状伪足。棘阿米巴通常依靠细菌等微生物为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10h（6-24h）。当环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。
包囊呈类圆形，内壁光滑为多边形，外壁常呈皱缩状内外壁相接处形成棘孔，是包囊代谢的通道。包囊对外界环境的抵抗力极强，对一般抗菌药物、氯化物、化学消毒剂等均不敏感，在自然环境下甚至可以生存数年。包囊可以在空气中飘浮，从无症状个体的鼻咽部曾经分离出过包囊当环境条件适宜，尤其养料充足时，3天内包囊即脱囊转变成滋养体。
棘阿米巴原虫以往被认为非致病性的原虫，直至1958年人们发现棘阿米巴可以导致动物的致命性感染，现已证实棘阿米巴可以引起人类少见的肉芽肿性脑膜脑炎和角膜炎。
耐格里属福氏耐格里原虫多滋生于淡水中，也可引起人类角膜感染。活动的滋养体为长阿米巴形大小一端有较大的伪足在不适宜的环境中滋养体可变为有两根、甚至两根以上鞭毛的鞭毛型，也可变成包囊鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原虫的包囊较小，囊壁光滑有孔。在适宜的条件下鞭毛型和包囊均可转变为滋养体。
临床表现
致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”的现象。
随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，形成角膜前基质层的斑状、半环状或环状浸润有些病变类似于盘状角膜炎的改变，部分患者可有放射状角膜神经炎。
如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓肿，并有卫星灶形成和前房积脓严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。
严重的病例中，有20%以上发生白内障尤其在病情迁延、角膜移植术后、以及长期滴用过糖皮质激素的病例。
检查
1.10%KOH湿封片检查
取病灶区角膜刮片组织、棘阿米巴原虫的培养物或手术切除的角膜材料，涂于或铺于载玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通显微镜下清晰显示该原虫的双层壁包囊形态。该方法简单、实用，适合基层医院开展。有条件的医院可采用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflourwhite等其他染色方法检查。
2.棘阿米巴原虫培养
将角膜刮片组织放入2%无营养琼脂表面滴1滴活的或死的大肠埃希杆菌肉汤于接种物表面，放35℃温箱内培养，一般于3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原虫。通过倒置显微镜可直接观察到棘阿米巴原虫的滋养体和包囊，以及棘阿米巴原虫在温蒸馏水中形成棘突的状态。
3.免疫荧光技术检查
目前至少有8种棘阿米巴原虫可引起人类角膜炎，可应用不同种的棘阿米巴原虫抗体通过间接免疫荧光方法对棘阿米巴原虫进行种别鉴定。目前，我国还没有这类抗体，如必要可送往美国疾病控制中心（CDC）进行鉴定。
4.病理切片染色检查
材料取自环钻钻取的角膜病变组织和手术切除的角膜病变组织，经固定、脱水、浸蜡、包埋、切片，然后再经苏木精-伊红（HE）或过碘酸-Schiff（PAS）染色。通过上述两种方法染色可清晰的显示角膜内棘阿米巴原虫的包囊。通过病理检查还可验证刮片或原虫培养的结果。根据需要和条件也可对病理切片经吉姆萨、瑞氏、三重和Calcoflourwhite等染色方法进行诊断。
5.共焦显微镜直接检查
上述检查方法均属创伤性诊断技术。为了获取组织，需在病灶部位采取，造成角膜一定的损伤。最近推出的共焦显微镜可直接对AK患者进行观察，是一种无创伤、对比度高、放大率高的早期快速诊断方法，可在角膜各层（从上皮至内皮）查到棘阿米巴原虫的影像。有时甚至可以发现棘阿米巴原虫伸出的伪足，或不规则的神经肿胀增厚和边缘粗糙的影像。
诊断
棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。
治疗
1.阳离子防腐剂
体外试验表明阳离子防腐剂有很强的杀灭棘阿米巴滋养体及其包囊的作用，其作用机制是干扰了膜的功能。临床上无论是作为首选用药，还是在其他药物治疗失败的情况下，都显示了良好的疗效。目前常用的是0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基双胍（PHMB），对角膜上皮没有明显的毒性作用。
2.芳香族双脒
芳香族双脒类药物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，对滋养体和包囊均有效。这类药物是应用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的药物与阳离子防腐剂具有协同作用。阳离子防腐剂能够破坏膜的功能，有利于芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用二者联合使用，是目前最常用的治疗方案。常用的有0.1%普罗帕脒0.15%依西双溴丙脒。但长时间应用对角膜组织可产生药物毒性反应。体外试验证实二甲基亚砜可增加药物对包囊的穿透性，明显加强普罗帕脒的杀灭包囊的作用。
3.氨基糖苷类抗生素
巴龙霉素和新霉素与芳香族双脒类药物合用，可进一步提高疗效。新霉素具有类似洗必泰和PHMB的作用，可以破坏棘阿米巴的外膜，促进芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用，但对包囊无效。应用过程中也应注意其毒性作用，避免长期使用。
4.咪唑类
咪唑类可以影响棘阿米巴细胞壁的稳定性，在治疗过程中起到辅助作用，单独用药往往无效。药物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。
5.糖皮质激素
在抗棘阿米巴治疗的同时，是否应用糖皮质激素，目前尚有争议。在体外试验中，糖皮质激素能够抑制棘阿米巴的包囊形成和脱囊过程，有利于角膜炎的治疗。但在动物试验中此过程没有得到证实相反，应用糖皮质激素可加重角膜的浸润和基质中胶原组织的坏死。因此除非合并有巩膜炎或葡萄膜炎对于糖皮质激素的使用应该慎重
药物治疗应采用联合用药的方式，在治疗的不同阶段用药方法也不同。
6.急性期强化治疗
用0.02%的氯已定或0.02%PHMB联合0.1%的羟乙磺酸丙氧苯脒，昼夜每小时1次局部点药，连续48-72h，同时可应用0.5%新霉素滴眼液作为三联治疗；第4-7天，白天每2h、夜间每4h用药1次。
7.维持期治疗
每4h用药1次，如果出现药物毒性反应，可停用Brolene继续氯已定或PHMB和新霉素治疗，3周后结合临床情况逐渐减少用药次数。
个月后可单独应用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2-4次/d，疗程应该超过6个月
如果上述治疗效果不佳，可加用咪唑类药物，可用1%的克霉唑点眼，口服酮康唑；或伊曲康唑。
治疗过程中应该注意阿米巴混合细菌、病毒或真菌感染的情况，如果临床怀疑混合感染，应该及早根据微生物检查结果同时进行抗菌或抗病毒治疗。
8.促进溃疡修复的药物
在角膜溃疡进入修复阶段可辅助应用表皮生长因子和纤维连接蛋白等药物，以及眼表润滑剂，如透明质酸钠等
9.手术治疗
在药物治疗无效角膜炎症进行性加重的情况下应及时手术，切除病灶，控制炎症挽救视力和眼球。如果炎症尚未累及角膜全层可行板层角膜移植术；若为炎症已累及角膜全层合并大量前房积脓则应行穿透性角膜移植术。
预后
针对致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危险因素应采取相应的预防措施尤其应加强对隐形眼镜配戴者镜片护理知识的教育应严格避免睡眠时配戴隐形眼镜，严格避免用自来水或自备液体清洗镜片。
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